CHIRURGIE DES DÉFAUTS DE LA VISION : OPÉRATION DE LA MYOPIE

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

Dr LEVY – Opération de la myopie à Montpellier

COMPRENDRE LA MYOPIE, POUR COMPRENDRE LES OPERATIONS DE LA MYOPIE AU LASER (Lasik, PKR) ET PAR IMPLANTS

Pour comprendre les principes de l’opération de la myopie au laser ou par implants, il faut au préalable connaitre les particularités de l’oeil du myope, comprendre quel sont les élements sur lequels nous pouvons agir afin que le myope qui se fera opérer puisse voir sans lunettes ou lentilles.
Un patient emmétrope c’est-à-dire qui ne présente pas de défaut visuel en vision de loin, verra l’image d’un objet à l’infini se focaliser sur la rétine, l’image de cet objet sera donc perçue parfaitement nette.

L’œil myope lui est en quelque sorte trop grand par rapport à sa puissance dioptrique totale. Une image venant de l’infini (en pratique au-delà de 5 mètres) se focalisera donc non pas sur la rétine mais en avant de la rétine et sera donc perçue comme étant floue.
Plus la myopie est importante, plus l’image est défocalisée du plan rétinien et plus la vision est floue de loin.

En revanche la vision de près est nette sans accommodation, ce qui permet à l’âge de la presbytie, quand le patient enlève ses lunettes ou ses lentilles qui corrigent sa myopie, de lui permettre de voir de près sans correction optique.
En quelque sorte la myopie à partir de 45/50 ans permet de compenser la presbytie au moins en partie, à condition de ne pas porter de correction de sa myopie, ce qui en pratique dans la vie de tous les jours, ne rend pas beaucoup de service, sauf éventuellement chez le petit myope.
Mais plus la myopie est importante, plus il faut rapprocher la distance de lecture, ce qui explique pourquoi les myopes moyens et forts peuvent lire, à l’âge de la presbytie, sans correction optique de loin et sans correction optique de près, à condition de rapprocher le texte, la distance de lecture étant inversement proportionnelle au degré de la myopie ( plus la myopie est forte , plus la distance de lecture est courte).

Les principes optiques de la chirurgie sont donc simples, tout comme les lunettes ou lentilles, il faut ramener l’image de l’objet qui s’est focalisée en avant de la rétine sur la rétine.
Pour cela il y a 2 façons différentes d’agir :
Aplatir la cornée, afin de diminuer la puissance dioptrique de l’œil, c’est le principe des interventions de la myopie par Laser Excimer.

Rajouter à l’intérieur de l’œil une lentille de puissance dioptrique négative (exactement selon le principe de la correction par lunette ou lentille) c’est le principe de l’implant Phake.

CLASSIFICATION DES MYOPIES

On parle de myopie faible quand elle est comprise entre 0 et -3 dioptries, de myopie moyenne de -3 à -6, et de myopie forte à partir myopie au-delà de -6 D.
La Myopie forte peut aussi se définir selon la longueur axiale de l’œil, on parle alors de myopie forte pour une longueur supérieure à 26mm
A partir d’une myopie de -10 dioptries on parle de myopie maligne, il s’agit alors d’une situation réellement handicapante dans la vie de tous les jours. La myopie peut aller jusqu’à des puissances de -30D, des longueurs axiales supérieures à 30mm, il s’agit alors d’une affection grave et handicapante, qui ne se limite pas à un problème de correction optique, mais qui s’accompagne de complications parfois graves, cataractes précoces, decollement de rétine, glaucome, pathologie maculaire du myope fort.

LES MOYENS DE CORRECTION OPTIQUE DE LA MYOPIE

La myopie, même faible, s’accompagne d’une mauvaise vision de loin, ce qui explique qu’elle doit toujours être corrigée par un moyen ou un autre, lunettes, lentilles, ou chirurgie.

Les différents moyens optiques de correction de la myopie ont tous leurs avantages et leurs défauts.

Les lunettes

Simples d’utilisation, elles sont jugées comme étant une contrainte par les jeunes.
Elles sont souvent incompatibles avec les activités sportives et ludiques.
Elles ne donnent pas une bonne vision dès que la myopie est forte, de plus à ce stade de myopie forte elles sont souvent inesthétiques et inconfortables du fait de leur poids.
Elles s’avèrent ne pas être compatible avec le port du masque ce qui est largement d’actualité avec les mesures de protection nécessaires en cas d’épidémie notamment COVID.

Les lentilles de contact

Autrefois vécues comme une libération par rapport aux lunettes, elles sont aujourd’hui vécues après un certain nombre d’années comme étant une contrainte par les jeunes générations.
Elles sont aujourd’hui portées de plus en plus jeune, et permettent une très bonne qualité de vision même en cas de myopie forte, contrairement aux lunettes.

Il existe différents types de lentilles cornéennes , les plus utilisées aujourd’hui sont les lentilles souples, les lentilles rigides sont aujourd’hui essentiellement prescrites chez les jeunes pour essayer de limiter l’évolution de la myopie, ou chez les patients ayant des déformations importantes de la cornée ou une sècheresse oculaire rendant le port des lentilles souples impossible.

Les lentilles de contact ont certains inconvénients bien connus qui sont :

Elles entrainent une sècheresse oculaire qui peut s’avérer grave et qui peut même entrainer éventuellement une contre-indication à la chirurgie de la myopie par Laser.
Cette sècheresse est liée à la diminution de la fréquence de clignement d’un patient équipé en lentille, ce qui va engendrer dans le temps une atrophie des glandes de Mœbomius.

Nous avons tous un capital temps avec les lentilles, ceci entraine au bout d’un certains nombres d’années une intolérance aux lentilles de cornée, plus ou moins précoce selon les patients, selon l’âge de début de l’équipement, la durée journalière et hebdomadaire du port, et l’hygiène apportée par le patient dans l’entretien et manipulation de ses lentilles, ainsi que dans ses habitudes de vie, qui peuvent être responsable d’une sècheresse oculaire plus ou moins précoce.

Les accidents infectieux sont loin d’être rares et sont parfois gravissimes.
Les abcès de cornée sont souvent liés à une mauvaise hygiène lors des manipulations et l’entretien des lentilles. Ils peuvent entrainer une infection très grave de la cornée pouvant à l’extrême entrainer une perte définitive de la transparence de la cornée.

L’Orthokératologie

Une façon originale de corriger la myopie est l’orthokératologie, qui consiste à porter des lentilles flexibles la nuit, qui aplatissent ainsi la cornée avec un effet durable pendant plusieurs heures à l’ablation de ces lentilles au réveil, permettant de vivre sans correction optique le jour.
Elle ne peut être utilisée que pur des myopies jusqu’à 6 dioptries et astigmatisme jusqu’à 1.75 D
Cette technique est souvent utilisée chez les patients jeunes, car elle permet de s’affranchir de moyens de correction dans la journée, et en plus elle permet de freiner l’évolution de la myopie. Elle est souvent rapidement perçue comme étant contraignante et inconfortable à l’âge adulte.

LES MOYENS DE FREINATION DE L’EVOLUTION DE LA MYOPIE

Plusieurs facteurs sont maintenant bien connus pouvant expliquer l’évolution importante du nombre des myopes chez les jeunes patients. La myopie n’est plus seulement génétique, elle est devenue comportementale.
La stimulation de la vision de près sur écran dès le plus jeune âge est un facteur essentiel. Plus les enfants regardent des smartphones, tablettes, ordinateurs, jeunes et de façon prolongée, plus leur myopie sera précoce et se développera.
La lumière artificielle joue aussi un rôle important dans le développement de la myopie.

Il existe donc des recommandations importantes à donner aux jeunes parents : Il ne faut jamais exposer un enfant de 0 à 2 ans à un écran quel qu’il soit, et limiter ensuite jusqu’à l’âge de 9 ans compris, le temps d’exposition aux écrans à 1 heure maximale par jour.
Par ailleurs il faut favoriser les activités de plein air à la lumière naturelle.
Il existe enfin des moyens autres de freination de l’évolution de la myopie : L’orthokératologie décrite précédemment qui consiste au port de lentilles flexibles la nuit aplatissant la cornée en est une.
Il est possible aussi de donner un collyre très dilué à base d’Atropine, mais l’effet freinateur disparaît à l’arrêt du traitement et le traitement est accompagné d’effets secondaires (dilatation de la pupille, perte de l’accommodation).
Il est important de freiner l’évolution d’une myopie, que cela soit par une adpatation des conditions de vie et des comportements, soit par le biais de lentilles d’orthokératologie ou par des collyres à base d’Atropine.
Il faut savoir que plus la myopie apparaît tôt, plus elle va évoluer pour atteindre des degrés importants à l’âge adulte, et plus elle évoluera tard dans le temps.

RECUL ET FREQUENCE DE LA CHIRURGIE DE LA MYOPIE : LA CHIRURGIE LA PLUS PRATIQUÉE AU MONDE

L’opération de la myopie, qu’elle soit réalisée par laser ou par implants est aujourd’hui la chirurgie la plus pratiquée au monde
Plusieurs causes peuvent l’expliquer :

Comme décrit ci-dessus les moyens classiques de correction de la myopie ne sont pas parfaits et peuvent s’avérer être une contrainte psychologique voir un frein dans la pratique de certains métiers ou de certaines activités sportives ou ludiques.
Elles ne sont pas non plus dépourvues de complications, notamment les plaies de l’œil par lunettes lors d’un traumatisme, ou les abcès de cornée sur lentille, ou encore l’apparition d’une sècheresse oculaire favorisée par les lentilles, qui entrainent une diminution de la fréquence du clignement des paupières, ce qui est cause de sècheresse par dysfonctionnement des glandes de Mœbomius.
De plus en plus de patients, se tournent ainsi vers la chirurgie de la myopie, afin de retrouver une liberté visuelle sans aucune contrainte.

Ensuite, il y a une croissance très importante du nombre de myope dans le monde, ceci est vrai quel que soit le continent, et plus encore en Asie (60 à 80% de myopes selon les pays d’Asie).
Près de 30% de la population mondiale est aujourd’hui myope et l’épidémie de myopie actuelle laisse présager un pourcentage de 50% de patients myopes dans le monde dans les années 2050.
La chirurgie de la myopie par Laser est très régulièrement pratiquée depuis maintenant 25 ans ce qui témoigne d’un recul très important.
Il y a une évolution constante du nombre de patients opérés. (Le premier centre de chirurgie au laser à Montpellier a été créé en 1996).
On estime actuellement que plus de 50 millions de patients ont été opérés de la myopie au laser dans le monde, et que la croissance présumée du nombre de patients opérés de myopie sera de 5,2% par an dans les années à venir.
Les techniques de chirurgie de la myopie, que cela soit par laser ou par implants phakes, sont arrivées à maturité et présentent des résultats témoignant de leur très grande sécurité et très grande efficacité.
De nombreuses études ont été réalisées et le taux de satisfaction après chirurgie de la myopie au laser varie selon les études de 94% à 98,2% de patients satisfaits et très satisfaits de leur intervention.( Functional Outcome and Patient Satisfaction after Laser In Situ Keratomileusis for Correction of Myopia and Myopic Astigmatism ).
Une étude récente a montré que 96% des patients opérés par implants phakes referaient sans hésiter l’intervention si cela devait être nécessaire, ceci témoignant de leur très grande satisfaction.

LES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS DE LA MYOPIE: LE LASER ( Lasik, PKR) ET LES IMPLANTS (Phakes et Multifocaux)

Opération myopie Montpelllier

  • Il existe plusieurs types d’opération des yeux pour la myopie et toutes sont réalisées dans notre centre à Montpellier.
    Avant toute opération, un examen très spécialisé de vos yeux est réalisé dans notre cabinet ophtalmologique de Montpellier.
    Tous les patients ne sont pas éligibles à une opération de la myopie. Le but de ce bilan est de savoir :
  1. Si vous êtes opérables ou non
  2. De déterminer, dans le cas où vous êtes opérables, la technique de chirurgie de la myopie la plus adaptée à votre cas, c’est à dire la technique qui apportera à la fois le plus de sécurité et le plus d’efficacité.

Les techniques de chirurgie de la myopie peuvent se diviser en 2 grandes catégories:

  • La chirurgie de la myopie par laser
  • La chirurgie de la myopie par les implants

Les opérations de la myopie par Laser Excimer : Lasik et PKR (Laser de Surface)

Le laser Excimer est le laser utilisé pour une opération de la myopie au laser. Il a révolutionné la chirurgie réfractive moderne, permettant d’apporter un surcroit majeur de précision et de sécurité par rapport aux techniques plus anciennes.
Il émet un rayonnement, dans des longueurs d’onde courtes, de grande puissance, permettant un effet de photoablation, quand il est appliqué sur la cornée.
La photoablation correspond à une vaporisation du tissu cornéen par rupture des liaisons intermoléculaires. Le principe de fonctionnement du laser Excimer est toujours le même quelque-soit le défaut visuel traité, cependant la photoablation ne sera pas focalisée au même endroit selon le défaut visuel traité.
Schématiquement on peut dire que c’est le même laser qui est capable de traiter tous les défauts visuels, mais que sa façon de travailler est différente selon le trouble réfractif.
Dans le cadre de la chirurgie de la Myopie, le laser va appliquer son effet photoablatif au centre de la cornée, sur une surface définit par le protocole de traitement, afin d’aplatir celle-ci et d’en modifier ainsi le rayon de courbure.

Il existe principalement 2 techniques de chirurgie au Laser de la myopie qui sont la PKR (Laser de Surface) et le Lasik.

La PKR (Laser de Surface)

C’est la technique la plus ancienne de chirurgie au laser, encore aujourd’hui pratiquée mais le plus souvent quand la technique de Lasik n’est pas réalisable, quel qu’en soit la raison.
Dans cette technique le Laser Excimer est appliqué directement à la surface de la cornée après ablation de la couche superficielle de la cornée , l’épithélium cornéen.
Cette technique de PKR à l’avantage de ne pas entrainer de fragilisation de la cornée, mais à l’inconvénient d’une récupération visuelle plus lente.

Le Lasik

C’est la technique aujourd’hui la plus pratiquée en chirurgie de la myopie.
Dans cette technique, le laser est appliqué dans l’épaisseur de la cornée.
Il faut donc dans un 1er temps réaliser avec un laser Femtoseconde, un volet cornéen, qui sera ensuite soulevé afin de pouvoir appliquer le laser Excimer qui corrige la myopie, dans l’épaisseur de la cornée , puis ce volet sera repositionné en fin d’intervention.
Cette technique plus récente mais pour laquelle nous avons un recul important à l’avantage de permettre une récupération très rapide de la vision, mais à l’inconvénient d’entrainer une discrète fragilisation bio mécanique de la cornée.
Cette fragilisation est sans aucune conséquence pour la très grande majorité des patients, il faut cependant en tenir compte dans certaines situations potentiellement à risque de contusion oculaire sévère, ce qui est somme toute des situations assez exceptionnelles.

Les opérations de la myopie par Implants

Elles sont pratiquées quand les techniques de Laser ne sont pas réalisables, c’est-à-dire quand il y a une contre-indication à la réalisation d’un laser.
Il existe 2 types d’opérations différentes avec les implants, ces opérations ne s’adressent pas au même patients.

Les Implants Phakes

L’opération de la myopie par implant phake est une technique additive, on n’enlève rien, on ne fait que rajouter une lentille (implant Phake) à l’intérieur de l’œil.
Les implants Phakes peuvent se pratiquer à tout âge dès que la myopie est stabilisée et tant que le cristallin est clair et ne présente pas de début de cataracte.
Ils corrigent la myopie, et aussi éventuellement des défauts de vision pouvant être associés à la myopie comme l’astigmatisme et la presbytie.
Ils sont très utilisés quand le laser n’est pas possible, et ils ont l’avantage contrairement aux techniques de chirurgie par laser, de pouvoir corriger des myopies fortes et malignes jusqu’à -18 dioptries.

Les Implants Multifocaux

L’opération de la myopie par implants multifocaux est une technique qui ne s’adresse qu’aux patients myopes et presbytes âgés de plus de 60 ans au minimum, qui souhaitent ne plus porter de lunettes ni en vision de loin ni de près.
C’est une technique soustractive car on doit d’abord enlever le cristallin et ensuite rajouter un implant qui corrigera la myopie et si nécessaire un astigmatisme et une presbytie associée à cette myopie.
Cette technique est assez rarement pratiquée chez le myope en tout cas jamais avant 60/65ans, du fait des risques de décollement de rétine en rapport avec l’ablation du cristallin chez le myope avant cet âge frontière.
Elle ne peut par ailleurs être pratiquée que si l’état rétinien du patient est parfait, ce qui est assez rarement le cas chez le myope.

LES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS DE LA MYOPIE à l'âge de LA PRESBYTIE

A l’âge de la presbytie et quand on est myope, il est préférable de s’occuper à la fois de la myopie et de la presbytie.

Faire une opération de la myopie sans tenir compte de la presbytie, aura pour conséquence de devoir porter une correction optique pour la vision de près.

Une opération de la myopie et de la presbytie peut être réalisée avec plusieurs techniques.

  • Le laser Excimer par la technique du Presbylasik
  • Les implants phakes
  • Les implants multifocaux

INFORMATIONS PRATIQUES SUR LA CHIRURGIE DE LA MYOPIE

A quel âge peut-on opérer une myopie

En dehors de quelques indications professionnelles (patient jeune souhaitant se faire opérer afin d’avoir une vision parfaite sans correction, de façon à pouvoir satisfaire aux obligations légales inhérentes à la profession pour laquelle il souhaite postuler , comme pilote d’avion, armée, gendarmerie, police, pompier, etc…) , il n’est pas souhaitable de réaliser de chirurgie de la myopie , tant que la myopie n’est pas stabilisée.

Plus la myopie est importante, plus les patients utilisent leur vision de près dans le travail et la vie quotidienne ( ordinateurs, smartphones, tablettes), plus la myopie se stabilise tardivement.
Une myopie faible est souvent stabilisée à partir de 20/22 ans une myopie forte rarement avant 25/30 ans.

Par ailleurs s’il n’y a pas de limite supérieure d’âge pour envisager une chirurgie de la myopie, il faut bien comprendre que les techniques peuvent être différentes selon l’âge du patient, plus celui-ci sera âgé, et plus la nécessité de compenser aussi au moins partiellement la presbytie pourra être envisagée, en fonction des attentes et des habitudes de vie.

Peut-on opérer toutes les myopies ?

Tous les degrés de myopie sont opérables, de la plus faible aux myopies malignes.
Cependant les techniques diffèrent selon les degrés de myopie.
En dehors de contre-indication et de situations particulières, pour schématiser, on peut dire que les myopies faibles et moyennes seront opérables par des techniques au Laser, et que les myopies fortes et malignes seront opérables par des techniques par implants, les implants Phakes.
Il est parfois aussi possible de combiner sur un même œil plusieurs techniques, notamment dans les myopies extrêmes, un implant phake pourra corriger jusqu’à une myopie de -18 dioptries environ, et si le degré de myopie est plus grand que cette valeur, il sera alors éventuellement possible de réaliser le complément de correction, par une opération au laser.

Tous les patients sont-ils opérables ?

Malheureusement non, certains patients présentent des contre-indications à tout type de chirurgie que cela soit par laser ou par implants. Ces contre-indications peuvent résulter le plus souvent d’un état anatomique particulier, notamment pour les techniques par laser (Lasik, PKR), des problèmes d’épaisseur ou de régularité de la cornée ou des problèmes de sècheresse oculaire, et pour les techniques par implants phakes des problèmes liès à la taille de l’œil notamment la distance entre la face postérieure de la cornée et le cristallin, qui doit être suffisamment grande pour pouvoir y insérer un implant phake.
C’est le but de la consultation pré opératoire, qui grâce à de nombreux examens complémentaires, et à un examen clinique poussé, permettra de savoir si une intervention pourra être proposée, et si oui quelle sera la technique la plus adaptée au cas du patient.
La chirurgie réfractive de la myopie ne pourra donc s’adresser à tous, même si la grande majorité des patients sera opérable.
Seul le respect de critères de sécurité propre à chaque technique, permet de garantir le succès à long terme d’une intervention de chirurgie de la myopie.

L’effet de l’opération de la myopie est-il durable dans le temps ?

Que cela soit par une technique au Laser ou une technique par implants Phakes, l’effet propre de l’opération est parfaitement durable dans le temps, à condition que la myopie soit stabilisée et n’évolue plus.
En effet, l’opération de la myopie par Laser enlève du tissu qui ne se reconstituera pas dans le temps, et l’effet réfractif d’un implant phake ne se modifie jamais avec le temps.
Par contre, si l’opération a lieu alors que la myopie n’est pas stabilisée , elle réapparaitra à un degré certes moindre, mais le patient sera à nouveau un jour myope.
Dans ce cas il sera la plupart du temps possible de ré-opérer le patient pour apporter une retouche réfractive et éviter de reporter des lunettes ou lentilles.
En cas de réapparition d’une myopie quelque années après une chirurgie, ce n’est pas l’effet de l’opération qui a diminué ou qui marche moins bien, c’est le patient qui a « fabriqué » à nouveau de la myopie.
D’où l’importance de ne pas opérer, sauf en cas de motivations professionnelles, les patients trop tôt.
On dit classiquement qu’il ne faut pas opérer avant l’âge de 20/22 ans, qu’il faut attendre d’autant plus longtemps que le degré de myopie est important car plus la myopie et forte, plus elle a de chances d’évoluer tardivement, et qu’il faut attendre au minimum 1 an voir 2 ans sans modification évolutive de la myopie avant de la considérer comme étant stable, et de pouvoir alors proposer une intervention.

L’opération de la myopie donne t’elle le droit à une prise en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, par les Mutuelles ?

La chirurgie réfractive de la myopie n’est pas prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie. Elle ne donne donc lieu à aucun remboursement quel que soit la technique utilisée.
Dans le cadre des myopie malignes, chez les patients qui ne tolèrent plus aucun autre moyen de correction, il peut être possible de faire une demande exceptionnelle de prise en charge, qui parfois, selon la nature du dossier présenté, peut être à l’origine d’une petite participation de la sécurité sociale, mais ce sont des situations exceptionnelles.
Par contre, de plus en plus de mutuelles participent à la prise en charge partielle du montant de l’intervention. L’importance de cette prise en charge est fonction de la compagnie, et du contrat souscrit.

L’opération de la myopie donne t’elle le droit à un arrêt de travail et à un bon de transport ?

L’opération de la myopie, au même titre que toutes les opérations de chirurgie réfractive, est considérée par les organismes sociaux, comme une intervention de confort, non indispensable.
Dans ces conditions, il n’est en aucun cas possible de vous délivrer un arrêt de travail ou un bon de transport.
Selon la technique pratiquée, il peut s’avérer nécessaire de stopper son activité pendant quelques jours, cela devra être fait sur des congés ou RTT, mais en aucun cas par le biais d’un arrêt de travail.

Prix d'une opération de la myopie

Le prix d’une opération de la myopie dépend du type d’opération. Une prise en charge par les mutuelles est possible.

POUR CONCLURE SUR L'OPERATION DE LA MYOPIE

Il existe aujourd’hui plusieurs techniques de chirurgie de la myopie, et toutes présentent un niveau de sécurité et de satisfaction post opératoire exceptionnel.

Aucune technique n’est dans l’absolu meilleure qu’une autre, mais une technique peut être meilleure pour votre cas personnel.

C‘est le but de votre bilan pré opératoire qui permettra de dire si vous pouvez être opéré de votre myopie , et dans l’affirmative, quelle est la technique la plus adaptée à votre situation, que cela soit l’état anatomique de votre œil , mais aussi vos habitudes et pratiques de vie privée et professionnelle qui peuvent orienter plus vers une technique que vers une autre.

En dehors des particularités uniques de vos yeux, et de vos habitudes de vie, votre âge aura  aussi un impact sur le choix de la technologie opératoire choisie.

En effet, à partir de 40 ans, la plupart des yeux commencent à développer des troubles de presbytie ( diminution de la vision de près) , qui pourront être éventuellement pris en compte aussi pendant l’intervention de votre myopie.

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