Chirurgie des yeux au laser Excimer ou chirurgie réfractive : Généralités

La chirurgie au laser des défauts réfractifs des yeux ou  chirurgie réfractive a pour but de corriger les défauts de vision, qu’ils soient des troubles visuels en vision de loin comme la Myopie, l’hypermétropie et l’Astigmatisme ou le défaut de vision de près qui débute vers 40/45 ans qui est la Presbytie.
Actuellement près de 80% des interventions de chirurgie réfractive sont réalisées avec un laser Excimer, les autres interventions font appels à des techniques par implants (Implants Phakes et Implants Multifocaux).

Les premiers lasers furent retenus comme options chirurgicales valables au cours des années 80, en remplacement des anciennes techniques de chirurgie réfractive, représentées essentiellement par la Kératotomie Radiaire qui consistait à réaliser des incisions radiaires dans la cornée à l’aide d’un couteau diamant.

L’apport du laser Excimer en chirurgie réfractive est majeur :

Le Laser Excimer a apporté les 2 facteurs essentiels qui font d’une technique de chirurgie réfractive une technique de référence que l’on peut proposer quand toutes les conditions d’opérabilité sont réunies, à savoir la sécurité et l’efficacité.
La chirurgie réfractive par Laser Excimer est une chirurgie sûre, reproductible et extrêmement précise.

COMMENT LE LASER EXCIMER CORRIGE VOTRE DEFAUT DE VISION

Le laser Excimer (contraction de ‘Excited Dimmer’) est un appareil de très haute technologie qui est largement employé de nos jours depuis près de 30 ans.
Le but recherché est d’obtenir grâce à l’action du laser un remodelage de la forme de la cornée afin d’en adapter le pouvoir optique de façon à focaliser l’image d’un objet sur la rétine.

Une image ainsi focalisée sur le plan rétinien sera vue nettement.
Par exemple, l’image d’un objet vue par un myope sans correction optique est focalisée en avant de la rétine, le laser Excimer en aplatissant la cornée va diminuer le pouvoir de convergence de la cornée afin que l’image perçue soit focalisée sur la rétine et donc sera vue de façon nette.

Au contraire chez l’hypermétrope non corrigé l’image se focalise en arrière de la rétine, le laser Excimer en augmentant la puissance optique de la cornée de la cornée va permettre la focalisation de l’image au plan rétinien.

principe de fonctionnement du laser excimer

Le laser Excimer émet un rayonnement de forte puissance dans les longueurs d’onde de l’Ultra-Violet
Le laser Excimer ne provoque aucune brulure des tissus et n’a pas d’effet de coupe. Le laser Excimer agit par vaporisation des tissus grâce à la rupture des liaisons intermoléculaires, on parle de photoablation tissulaire.
C’est la vaporisation des tissus qui va permettre de remodeler la surface antérieure de la cornée, soit par effet directe chez le myope (le laser vaporise du tissu au centre de la cornée de façon à aplatir la cornée pour en diminuer la puissance optique), soit par effet indirecte chez l’hypermétrope (le laser va vaporiser du tissus en périphérie de la cornée ce qui a pour effet de faire bomber le centre de la cornée pour en augmenter la puissance réfractive).
La quantité et la répartition du rayonnement laser appliqué sur la cornée est calculé par un logiciel dans lequel votre chirurgien entre toutes les données nécessaires à l’intervention.

L’algorithme de traitement choisit par le chirurgien, va déterminer la forme de la photoablation, le nombre des spots, leurs répartition.
Le laser Excimer dans les premières années de sa conception délivrait un plein faisceau directement focalisé sur la zone de la cornée à traiter, aujourd’hui nous utilisons une technologie de flying spot, de multiples spots de très petites tailles vont balayer la zone de cornée à traiter, permettant ainsi un traitement sans échauffement tissulaire.

Laser Excimer à la Clinique de la Vision Montpellier : Les algorithmes de traitement

La répartition des spots de laser se fait selon un algorithme choisit par le chirurgien, adapté aux paramètres recueillis au cours du bilan pré opératoire.
Chaque Laser possède ses propres algorithmes.

Nous utilisons à la Clinique de la Vision Montpellier le laser de toute dernière génération TECHNOLAS ® TENEO 317™ Model 2

Ce Laser permet de choisir différents types d’algorithmes qui sont :

  • ZYOPTIX HD : Traitement personnalisé selon les mesures de l’aberrométrie pré opératoire du patient et qui a pour but de minimiser les aberrations optiques pré existantes tout en minimisant les aberrations optiques induites par profil asphérique.
  • ZYOPTIX HD ECO Mode : identique au précèdent tout en épargnant du tissus ablaté ce qui peut être utile lorsqu’il faut réaliser une épargne tissulaire ( cornée fine, défaut réfractif important)
  • PROSCAN Asphérique : Traitement en mode asphérique qui vise à garder la forme prolate de la cornée, donc à minimiser les aberrations optiques induites par le traitement laser. Ce traitement est personnalisé selon les valeurs mesurées en pré opératoire de la kératométrie et du facteur Q du patient.
  • PROSCAN ECO Mode : Traitement conventionnel non asphérique, utilisé en cas d’épargne tissulaire souhaitée
  • SUPRACOR : Mode de traitement spécifique de la presbytie associée ou non à une myopie ou une hypermétropie, avec possibilité de faire varier l’intensité du bump central donc de la quantité de correction de la vision de près selon les modes Mild/ Regular/ Strong, avec possibilité de varier le profil entre les 2 yeux pour assurer un continuum de vision. Il est aussi possible de programmer une cible réfractive négative pour améliorer encore la vision de près selon le principe de la micro monovision.

Opération des yeux au laser : les 2 catégories d’intervention par laser : Lasik et PKR

Il y a 2 techniques utilisées pour corriger un défaut de vision au laser, ce sont les techniques de Lasik et PKR (laser de surface)
Leur principe est identique, remodeler la surface de la cornée c’est à dire en changer la forme. Ce changement de forme est dépendant du défaut de vision traité.

Ce qui change selon la technique de Lasik ou PKR est l’endroit où sera délivré le faisceau du laser Excimer.

Laser de surface ou PKR

Dans le laser de surface ou PKR, comme son nom l’indique le rayonnement laser sera appliqué à la surface de la cornée après avoir enlevé la couche superficielle de la cornée appelée l’épithélium cornéen.

Le lasik

Dans le lasik, le rayonnement sera appliqué dans l’épaisseur de la cornée (au niveau du stroma cornéen). Pour cela il faudra au préalable réaliser une découpe d’une lamelle de la cornée avec un autre laser, le laser femtoseconde. Ce laser Femtoseconde va donc découper une tranche de cornée appelé capot cornéen, dont l’épaisseur est habituellement comprise entre 90 et 110 microns, qui sera soulevé pour exposer le stroma cornéen, afin d’y délivrer le laser Excimer, puis sera repositionné une fois la photoablation faite.

Chirurgie au laser des yeux : Le bilan pré opératoire

Le bilan pré opératoire est un temps essentiel de votre intervention.
Il comprend un interrogatoire notamment afin d’évaluer la stabilité de votre défaut de vision et de vos antécédents, un examen de votre réfraction qui va qualifier et quantifier votre défaut de vision, un examen anatomique à la lampe à fente qui permettra de vérifier que vos yeux ne présentent pas de pathologie en dehors du trouble de la réfraction, et de nombreux examens complémentaires avec notamment topographie cornéenne, aberrométrie, mesure de la taille de votre pupille en condition d’éclairage habituel et en condition d’obscurité, examen de la surface oculaire et quantification d’une éventuelle sècheresse oculaire, etc…
Le but du bilan pré opératoire est triple.

Définir si vous êtes opérable au laser

Il faut savoir qu’il existe de nombreuses contre-indications à une éventuelle chirurgie réfractive au laser, quelle qu’en soit la technique.
En plus des indications et contre-indications dont il faut impérativement tenir compte, il faut aussi respecter des critères de sécurité, qui sont pour les 2 techniques de PKR et Lasik le pourcentage de tissus ablaté et plus spécifiquement en lasik l’épaisseur du mur postérieur résiduel.

Si vous êtes éligible à une chirurgie réfractive au laser, définir la ou les techniques les plus adaptées à votre cas

Lasik ou PKR

Définir les paramètres de réglage du laser

En plus du défaut visuel à traiter qu’il faut implémenter dans le logiciel de traitement du laser, il faut définir l’algorithme de traitement, la taille de la zone optique et de transition du traitement délivré sur la cornée, en adaptant ces paramètres au diamètre de la pupille en condition mésopique.

Opération des yeux au laser : Lasik ou PKR ? Quelle technique choisir ?

Le but du bilan pré opératoire est de savoir si vous êtes opérable au laser et si oui quelle technique est la plus adaptée à votre cas. Certains patients qui sont opérables, peuvent être indifféremment opérés par les 2 techniques, d’autres ne peuvent être opérés que par l’une des 2 techniques.
Votre chirurgien vous orientera vers la technique la plus adaptée à votre cas, en fonction du degré de votre défaut de vision, de critères anatomiques comme l’épaisseur de la cornée, des critères topographiques comme la symétrie et la régularité de votre cornée, des critères fonctionnels liés à l’état de votre surface oculaire notamment la sècheresse oculaire, et des critères liés à vos activités professionnelles et récréatives plus ou moins à risque de choc.

Nous donnons ici quelques grandes indications, quelques orientations générales, mais tout est affaire de cas particulier et c’est le conseil de votre chirurgien qui permettra de choisir de façon éclairée la technique à utiliser.
Il faut cependant savoir que si vous êtes opérables indifféremment par les 2 techniques de Lasik et PKR, le résultat visuel sera identique quelque soit la technique choisit, par contre le délai de récupération sera plus long avec le laser de surface ( PKR).

Quelques exemples de critères de choix

Ils existent de nombreux cas qui peuvent faire pencher l’indication vers une technique plutôt que cers l’autre, cette liste n’est pas exhaustive

  • La myopie s’opère aussi bien par PKR que par Lasik
  • L’hypermétropie, la Presbytie, les astigmatismes conséquents sont en généralement plus efficacement traitées quand cela est possible par Lasik
  • Les défauts visuels notamment la myopie dès qu’elle est de moyenne importance à partir de -5 à -6 dioptries s’opère plus volontiers par Lasik que par PKR
  • Lorsque la cornée est fine < 500 microns ou lorsqu’elle présente une certaine asymétrie la PKR est préférée au Lasik
  • Le Lasik entraine plus de sècheresse pendant les premiers mois que la PKR
  • Certaines activités professionnelles comme la police, gendarmerie, pompiers, ou autres professions à risque de choc directs s’opèrent préférentiellement par PKR car cette technique ne fragilise absolument pas la cornée
  • Etc……

Opération des yeux au laser par Lasik et PKR ? Quels sont les points communs en pratique ?

  • Les interventions de Lasik et PKR se pratiquent toutes les 2 à la clinique de la vision à Montpellier
  • Elles sont réalisées sous anesthésie locale pure par collyre
  • La plupart du temps nous réalisons une chirurgie des 2 yeux le même jour, il est possible de faire les 2 yeux séparément soit par convenance personnelle de votre part, soit, de façon extrêmement rare, pour des raisons médicales qui vous seront précisées
  • Le temps de séjour à la clinique de la vision Montpellier est d’environ 1H30 tout compris
  • Il faut repartir accompagné et si possible éviter les transports en commun

Opération des yeux au laser par Lasik et PKR ? Quelles sont les différences en pratique ?

Les différences principales résident dans les sensations au cours de l’intervention et dans les suites post opératoires au cours des premiers jours ainsi que sur le délai de récupération de la pleine vision.

Au cours de l’intervention

La PKR est totalement indolore, il n’y a pratiquement aucune sensation au cours de l’intervention.
Le Lasik lui présente une phase courte d’environ 30 secondes au cours de laquelle il y a une sensation de pression désagréable sur votre œil, le reste de l’intervention est totalement indolore.

Après l’intervention

Le Lasik peut entrainer quelques sensations peu marquées d’irritation dans les 2 premières heures après l’intervention. La récupération est certes dépendante du défaut visuel traité mais en règle générale elle est extrêmement rapide, en quelques heures.
La majorité des patients ont dès le lendemain une excellente vision, qui s’améliorera encore dans les jours après l’intervention.
Il faut signaler que l’intervention pour hypermétropie et presbytie peut s’accompagner d’une récupération un peu plus lente
La très grande majorité des gens peuvent reprendre leurs activités professionnelles dès le lendemain après la visite de contrôle post opératoire.

La PKR par contre, donne une récupération beaucoup plus lente. Il n’est pas rare d’avoir une journée d’inconfort plus ou moins marqué obligeant à se reposer dans la pénombre, habituellement si cet épisode survient c’est le plus souvent vers le deuxième ou troisième jour post opératoire.

La récupération de la vision est elle aussi beaucoup plus lente qu’avec le Lasik, les patients récupèrent souvent entre 5 et 7/10 au bout de 1 semaine, la récupération complète peut prendre parfois plus de 1 mois. Ceci dit la majorité des patients peuvent reprendre leurs activités professionnelles au bout de 8 à 10 jours.

Opération au Laser: effets indésirables ,effets secondaires, complications

Comme toute chirurgie, la chirurgie au laser des défauts de vision peut s’accompagner d’effets indésirables ou de complications.

Il s’agit cependant d’une chirurgie extrêmement sécurisée et les effets secondaires et complications sont très exceptionnelles.

On doit distinguer les effets secondaires liés à l’action du laser sur la cornée et les effets secondaires communes et propres à chaque technique 

Les effets secondaires liés à l'action du laser sur la cornée quelque soit la technique

Les effets secondaires sont très rares et le plus souvent réversibles :

  • Sècheresse oculaire : Elle est fréquente dans les premières semaines , et nécessite l’utilisation de larmes artificielles dans les premières semaines. Habituellement elle régresse progressivement en quelques mois pour revenir à un état initial entre 6 et 12 mois.
    Il est cependant indispensable de réaliser en pré opératoire un bilan de sècheresse oculaire complet explorant la phase aqueuse des larmes et la phase lipidique. En cas d’anomalie il est souvent possible d’optimiser la situation avant l’intervention, dans de rares cas il vaudra mieux contre indiquer la chirurgie au laser.

  • Les halos nocturnes et éblouissements: rarement rencontrés mais ils sont d’autant plus fréquents que la taille de la pupille est grande et que le défaut visuel à traiter est important. Ils peuvent être minimisés grâce à l’utilisation de zone optique de grande taille et d’algorithme de traitement en mode asphérique. Ils s’amenuisent dans les premiers mois après l’intervention, ils persistent dans des cas exceptionnels.

  • Diminution de l’acuité visuelle: De façon exceptionnelle , et pratiquement toujours en cas  de chirurgie d’une l’hypermétropie importante, il se peut qu’apres l’intervention, la vision soit bonne et ne nécessite plus de correction, mais qu’elle soit perçue comme moins performante qu’avec des lunettes.

Les complications communes et propres a chaque technique chirurgicale

Les complications communes aux techniques de chirurgie par Laser

Le risque infectieux:
Le risque infectieux existe comme dans toute technique chirurgicale, il est cependant tout à fait exceptionnel, nettement moins fréquent que le risque d’infection avec le port des lentilles de contact.

Dans une méta-analyse publiée en 2020 l’incidence  des infections était évaluée à  0.000554% pour la technique de Lasik et à  0.000122% pour la PKR (The Prevalence of Infectious Keratitis after Keratorefractive Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Study  https://doi.org/10.1155/2020/6329321)

Le risque infectieux est prévenu par l’administration de collyres désinfectants en pré et post opératoires et par des conditions parfaites d’hygiènes et de respect des normes de sécurité, ce qui nous est permis grâce à l’excellence du plateau technique de la clinique de la Vision à Montpellier
La survenue d’une infection représente un incident grave qui peut laisser des séquelles définitives.

Les imprécisions de correction :
Dans environ 1à 3% des cas selon les techniques et le défaut visuel traité il peut y avoir une correction imparfaite du défaut visuel, ce qui pourra se corriger par la réalisation d’une retouche chirurgicale. Cette imprécision est plus fréquente dans les défauts visuels très importants, plus fréquente aussi en chirurgie de l’hypermétropie, de la presbytie, et des forts astigmatismes, quasi inexistant en chirurgie de myopie a des très rares exceptions

 

Les ectasies post laser :

Dans de très rares cas , il se peut face à une cornée fragile que l’action du laser entraine une fragilisation de la cornée qui peut entrainer une déformation évolutive de celle ci.
Cette complication est devenue plus qu’exceptionnelle, car les moyens d’exploration pré opératoires ont fait d’énormes progrès et nous savons parfaitement détecter avant l’intervention les cornées à risque, et donc soit adapter la technique chirurgicale  soit renoncer à la chirurgie au laser.
Par ailleurs nous avons des critères de sécurité à respecter , le respect de ces critères a pratiquement fait disparaitre cette complication.

Par ailleurs si cette complication survient sur une cornée topographiquement normale, ce qui est exceptionnel, nous avons aujourd’hui les moyens de traiter ces déformations et de rendre une vision normale à condition de prendre en charge cette complication assez précocement.

 

Les complications propres à la PKR et au Lasik

  • En cas de PKR :
    • Le Haze:
      Il s’agit d’un voile cicatriciel survenant au niveau de la cornée et qui peut entrainer une baisse de vision. Il survient  dans environ 1% des  cas. Nous réalisons sa  prévention dans les cas prédisposés par  l’imprégnation de MMC  sur la  cornée pendant 30 secondes à 1 minute.
      S il survient , il se traite par collyre à la cortisone , exceptionnellement par reprise chirurgicale

      Il existe des  facteurs prédisposants comme le défaut  visuel  à traiter et le mode d’ablation de l’épithélium:
      • Il est plus fréquent  dans le traitement de l’hypermétropie que de la myopie et dans le traitement de la  myopie >6D  et de l’astigmatisme  >3D par PKR
      • L’ablation de l’épithélium avec imprégnation au préalable par de l’alcool est un facteur de  risque. Nous n’utilisons jamais cette technique d’ablation de l’épithélium au profit de l’ablation mécanique  avec EBK ou au laser ( transépi)

    • Les retards de cicatrisation:
      Ils sont exceptionnels, doivent faire rechercher  un éventuel herpes cornéen, et nécessitent de prolonger le port des  lentilles 
  • En cas de Lasik:
    • Déplacement du volet cornéen:
      Il est très rare   ( environ 0,1% des cas) et quand il survient c’est secondaire à un contact mécanique indésirable dans les premières heures après l’intervention. il neécessite de ré intervenir et de remettre le volet  cornéen en bonne place
    • Invasion épithéliale:
      Cette complication a totalement disparut dans les primo interventions grâce à l’usage du laser femto seconde.  On la retrouve encore en cas de retouche chirurgicale  dans environ 2% des cas. Elle nécessite de re-soulever le volet cornéen et de réaliser un lavage de l’interface

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