CHIRURGIE DES DÉFAUTS DE LA VISION

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie,
de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

 Lasik et PKR , les 2 techniques de chirurgie des défauts de vision au laser

La chirurgie au laser des défauts de vision

La chirurgie réfractive peut corriger rapidement et avec une très grande sécurité différents types de troubles de la vision, dont la myopie, la presbytie,  l’hypermétropie et l’astigmatisme .

Les premiers lasers furent retenus comme options chirurgicales valables au cours des années 70 et 80, en remplacement des anciennes techniques de chirurgie réfractive, représentées essentiellement par la Kératotomie Radiaire.

Actuellement près de 90% des interventions de chirurgie réfractive sont réalisées avec un laser Excimer.

Le laser Excimer (contraction de ‘Excited Dimmer’) est un appareil de très haute technologie.
Il émet lors du traitement un rayonnement qui va remodeler la forme de la cornée   avec sécurité et efficacité.

La quantité et la répartition du rayonnement laser appliqué à la cornée est calculé par un logiciel dans lequel votre chirurgien entre toutes les données nécessaires à l’intervention.

Le nouveau relief ainsi créé sur la cornée est fonction du trouble de la vue à corriger (Myopie, Presbytie, Astigmatisme, Hypermétropie).

Les 2 catégories principales d’intervention qui utilisent le laser Excimer sont Le Laser de surface (PKR) et le Lasik

Laser de Surface ou PKR

La Photo kératectomie réfractive ou PKR ou Laser Excimer de surface est la technique la plus simple et sur laquelle nous avons le plus de recul..

Les techniques de surface ont été les premières techniques réalisées avec le laser Excimer.
Le laser remodèle la cornée en réalisant une photo ablation superficielle(laser de surface).

Le plus souvent nous utilisons les techniques de surface quand il y a une contre-indication à la réalisation d’un Lasik , ou pour certaines motivations professionnelles lorsque la découpe de la cornée n’est pas recommandée.

L’intervention se déroule sous anesthésie locale , sans aucune douleur, et dure environ 15 minutes par oeil. Nous réalisons le plus souvent l’intervention sur les 2 yeux dans la même séance.

 

L’intervention se déroule en 3 étapes :

1 . Ablation de l’épithélium sous anesthésie locale.

Après anesthésie locale de l’œil ,  le chirurgien retire délicatement l’épithélium central de la cornée selon un cercle de 9 mm. en moyenne.

2. Remodelage de la forme de la cornée sous l’action du laser excimer

Après avoir nettoyé et séché la zone centrale de la cornée ainsi débarrassée de son épithélium, le laser est mis en action afin d’effectuer le remodelage proprement dit.

Le temps total de photoablation laser est fonction de l’importance du trouble de la vision à corriger, de l’ordre de quelques secondes

3. Mise en place d’une lentille pansement

En fin d’intervention , nous plaçons une lentille pansement, qui permet de minimiser les sensations désagréables post opératoires et qui permet une cicatrisation plus rapide.

Cette lentille sera enlevée par nos soins 5 à 6 jours après l’intervention.

Cette période post opératoire précoce est marquée par une sensation de gène oculaire d’intensité le plus souvent faible à modérée et parfois d’épisodes plus douloureux que l’on contrôle par un traitement local et général adapté.Quand un épisode de gène intense apparait ( larmoiement, gène à la lumière, brulure ) c’est habituellement 48 à 72h après l’intervention et cela ne dure pas plus de 24H.

Environ  cinquième jour post opératoire la lentille est retirée simplement au cabinet médical.

A ce stade, la vision encore floue s’améliore graduellement au cours des jours suivants, pour redevenir normale 2 à 6 semaines en général après la chirurgie .

Cette technique est le plus souvent choisit quand il y a une contre indication à la réalisation d’un Lasik dont les suites post opératoires sont beaucoup plus simples et très rapides.
Néanmoins tous les patients ne peuvent être opérés par Lasik et dans ces cas on peut parfois leur proposer une technique de laser de surface.

Son principal avantage réside dans la simplicité et la sécurité de sa réalisation.

Ses principaux inconvénients sont la période post opératoire parfois désagréable pendant 24H, l’obligation de repos pendant les 4à 5 premiers jours et surtout une récupération de la vision  moins rapide que le Lasik.

Moins souvent qu’avec le Lasik,  mais qui mérite d’être évalué en pré opératoire, les patients souffrant en pré opératoire d’un œil sec,  risquent d’avoir une majoration de la sécheresse oculaire après l’intervention.
Il est essentiel de bien évaluer cela avant toute chirurgie au laser, et de réaliser un traitement préventif des complications liées à une majoration de la sécheresse oculaire.

En cas de sécheresse importante diagnostiquée avant l’intervention , il est parfois prudent de différer la chirurgie le temps d’améliorer la situation locale voir d’y renoncer si aucun traitement ne s’avère efficace.

En résumé, la PKR est une technique sûre et efficace

Synthèse sur le Laser de surface ou PKR

C’est une technique  parfaitement codifiée.
Elle est essentiellement pratiquée, dans les défauts visuels ou amétropies faibles ou moyennes  quand il y a une contre-indication au Lasik dont les suites post-opératoires sont beaucoup plus simples et surtout beaucoup plus rapides.

Ce n’est pas une  moins bonne technique en terme de résultats mais une technique plus contraignante car de récupération lente et progressive  pour laquelle  l’éviction sociale peut durer 1 à 2 semaines ,  selon les besoins visuels du patient.

Le Lasik

C’est aujourd’hui la technique la plus fréquemment réalisée, car elle apporte un grand confort , une récupération très rapide et une très grande sécurité.

Elle consiste à utiliser 2 types de lasers :

  • Le laser femtoseconde qui va réaliser un volet cornéen superficiel de 90 à 100 microns
  • Le laser excimer qui va remodeler la cornée sous le volet qui a été crée par le 1er laser , la photo ablation tissulaire réalisée va enlever ainsi le défaut de vision par modification de la forme de la cornée.

Le Lasik comporte 4 étapes essentielles :

  1. Réalisation d’un volet cornéen permettant d’exposer les couches profondes du tissu cornéen (soit par lame , soit le plus souvent de nos jours par laser Femtoseconde )
  2. Soulèvement du volet cornéen
  3. Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite
  4. Repositionnement du volet cornéen

 

1. Réalisation d’un volet cornéen permettant d’exposer les couches profondes du tissu cornéen

Le chirurgien réalise un volet cornéen d’un diamètre de 8 à 11 mm sur une épaisseur de 90 à 200 microns.
Ce geste chirurgical indolore, autrefois réalisé mécaniquement par un appareil comprenant une lame est  aujourd’hui uniquement réalisée par un laser appelé le Laser Femtoseconde :

  • La réalisation du volet cornéen est faite par un laser, donc sans lame, grâce au laser Femtoseconde ( technique la plus récente permettant d’accroitre la sécurité et la précision du résultat  )

Depuis 2007, sauf cas tout à fait exceptionnel, nous ne réalisons plus de découpe de la cornée par lame (Microkératome).
Nous avons adopté la technique du lasik tout Laser, plus efficace et surtout beaucoup plus sure.

La découpe de la cornée par le laser Femtoseconde n’est jamais totalement complète sur 360°, le volet réalisé est toujours relié à la cornée sous jacente par une zone jonctionnelle dite charnière.

Réalisation du volet cornéen par Laser Femtoseconde

2. Soulèvement du volet cornéen :

Une fois la découpe réalisé nous pouvons soulever le volet cornéen

3. Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite :

Il s’agit alors du traitement du défaut visuel par le laser Excimer qui est donc appliqué dans l’épaisseur de la cornée et non comme dans les techniques de surface, à la surface de la cornée. Mais il s’agit du même laser Excimer que celui utilisé pour les techniques de surface.

Il existe depuis quelques années des moyens nouveaux de délivrer le rayonnement du laser Excimer.
Différents modes de traitement sont disponibles sur notre plateforme Bausch et Lomb Teneo 2.
Ces différents modes de traitement sont utilisés en fonction des données des examens pré opératoires réalisés à notre cabinet. L’analyse de ces examens nous permet de réaliser alors des traitements personnalisés, corrélés aux données personnelles du patient.

Par ailleurs, ces traitements personnalisés utilisent le principe de la reconnaissance irienne, permettant de compenser tout mouvement au cours de la chirurgie ( volontaire ou involontaire ) étant couplé à un système d’Eye Tracker.

L’utilisation de ces modes de traitements personnalisés est un progrès fondamental dans l’évolution de la technologie du Laser Excimer, permettant d’apporter à nos patients :

• Une meilleure acuité visuelle post opératoire
• Une amélioration de la qualité de vision (moins de halos nocturnes, moins de flou visuel)
• Une sécurité accrue (pas de risque d’intervertir les traitements de 2 patients)

4. Repositionnement du volet cornéen

Une fois effectuée la photo ablation au laser Excimer, le volet cornéen superficiel est redéployé sur la zone traitée qu’elle protège immédiatement.

Une lentille pansement est posée pour protéger le volet pendant les premières heures après la chirurgie, et pour vous permettre d’avoir des suites  post opératoires sans douleurs .

Il apporte un certain nombre d’avantages qui en font une avancée technologique majeure :
Le laser Femtoseconde, est un laser ultrarapide (un impact dure de l’ordre de quelques Femtosecondes, soit 10-15 seconde, ou un millionième de milliardième de seconde) intégralement contrôlé par ordinateur qui est à l’origine d’une avancée essentielle dans la technique du Lasik grâce à :

  • une sécurité accrue : accidents et incidents graves de découpe impossibles
  • une précision accrue : controle absolu du diamètre et de l’épaisseur de découpe
  • une qualité de résultat accrue :découpe parfaitement régulière = moins d’astigmatisme et d’aberrations optiques induites
  • Des cas plus difficiles peuvent être traités notamment des cornées relativement fines ou des troubles réfractifs importants.
Comme toute intervention chirurgicale , le Lasik présente des limites, des effets secondaires et d’éventuels complications :
Les limites du lasik :

Le Lasik n’est pas réalisable chez tous les patients , il existe des indications et des contre- indications

Les cas les plus fréquents de contre-indications au lasik sont :

  • Les cornées déformées ou asymétriques ( Kératocone frustre ou avéré)
  • les cornées très fines (< à 500 microns)
  • les troubles réfractifs importants ou trop importants par rapport à l’épaisseur de votre cornée. (le mur postérieur après traitement doit être au minimum de 300 microns )
  • Les activités physiques violentes  ( Sports de combat, métiers à risque de chocs violents)
  • La sécheresse oculaire sévère.

C’est lors des examens oculaires pré-opératoire que nous pourrons déterminer si vous êtes atteint de ces défauts et si ceux ci sont des obstacles incontournables à votre opération des yeux.

Les complications du lasik tout laser sont extrêmement rares et sont pratiquement toujours sans gravité :
  • Les complications graves de découpe ne sont plus possibles
  • Seules des incidents mineurs peuvent survenir :
  • Impossibilité de réaliser immédiatement la découpe du fait d’un lachage de succion.Cette découpe pourra etre refaite environ 1 mois après.
  • Impossibilité de réaliser immédiatement la seconde partie du traitement par laser Excimer du fait du passage de bulle d’air dans la chambre antérieure de l’œil. Il faut alors attendre 24H, afin que les bulles se résorbent afin de pouvoir pratiquer le remodelage cornéen par laser Excimer ( moins de 1% des cas )
  • Déplacement du volet dans les premières heures nécessitant le repositionnement chirurgical, sans conséquences pour la récupération de la vision (1% des cas)
Les effets secondaires possibles après Lasik :

Quelque soit la technique de découpe (par lame ou par laser Femtoseconde), le lasik peut présenter de façon exceptionnelle des effets secondaires.

Leur incidence est évaluée à moins de 2 %.

Ils sont la plus part du temps bénins et transitoires.

  • Les problèmes de sur et de sous correction sont facilement solutionnées par une retraitement complémentaire au laser (entre1% et 3% des cas)
  • Certaines personnes ayant une dilatation importante de la pupille la nuit, pourront être gênés par des halos lors de la conduite automobile nocturne. Ce phénomène diminue et disparait pratiquement toujours grâce aux nouveaux algorithmes de traitement (traitement personnalisé guidé par abérrométrie et traitement asphérique) au bout de quelques jours à quelques semaines.
  • Les patients souffrant en pré opératoire d’un oeil sec risquent d’avoir une majoration de la secheresse oculaire après l’intervention. Il est essentiel de bien évaluer cela avant toute chirurgie au laser, et de réaliser un traitement préventif des complications liées à une majoration de la secheresse oculaire. En cas de secheresse important diagnostiqué avant l’intervention , il est parfois prudent de différer la chirurgie voir d’y renoncer si aucun traitement ne s’avère efficace.

De plus, les moyens d’explorations très sophistiqués dont nous disposons au cabinet, et l’usage d’un laser de dernière génération, permettent d’anticiper ce type de problème, et ont pratiquement totalement disparu grâce:

  • à une meilleure corrélation entre le diamètre pupillaire et la surface de cornée traitée par le laser
  • grâce à la prise en compte des aberrations optiques pré opératoires
  • et grâce à la préservation de l’asphéricité cornéenne

Synthèse sur le Lasik

Le lasik utilise donc deux lasers successifs :
Découpe de la cornée par la lumière émise par le Laser Femtoseconde puis Remodelage de la cornée par le laser Excimer selon un mode personnalisé, afin de traiter le défaut visuel.

Notre technique de prédilection en chirurgie réfractive aujourd’hui est donc le Lasik quand cette technique est possible, ce qui n’est pas systématiquement le cas.

Cette technique  à notre faveur car elle est rapide, non douloureuse,  permet une récupération très rapide (moins de 24 H) d’une très bonne vision, tout en assurant grace au laser Femtoseconde une précision et une sécurité inégalée