CHIRURGIE DES DÉFAUTS DE LA VISION

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

L’opération de la presbytie, le challenge de l’ère moderne de la chirurgie réfractive

Parmi les défauts de la vision, la chirurgie de la presbytie représente à la fois le domaine des plus récentes innovations et aussi le plus grand challenge.
Effectivement, la presbytie n’est pas un défaut visuel permanent comme par exemple la myopie qui impacte à la fois la vision de loin et de près, mais un défaut qui n’apparaît que lorsque le patient souhaite voir de près c’est à dire sollicite son accommodation.
Il est donc nécessaire de trouver des solutions chirurgicales qui permettent de retrouver une vision de près quand le patient en a besoin sans impacter sa vision de loin.

La chirurgie de la presbytie: physiologie de l' Accommodation et de la PresbytiE

L’accommodation est le processus physiologique qui permet de voir en vision intermédiaire et de près sans correction optique. Grace à l’accommodation, un sujet peut voir un objet nettement quel que soit sa distance.

Elle est liée à l’action d’un muscle, le muscle ciliaire, qui en se contractant lors d’un effort de vision de près, va entrainer par relâchement du ligament suspenseur du cristallin appelé la zonule, un bombement de du cristallin.
Ce bombement intéresse surtout la face antérieure du cristallin qui non seulement change sa forme et son asphéricité mais aussi se déplace en avant permettant une augmentation supplémentaire de la vergence du cristallin.
Ce bombement va modifier la puissance dioptrique du cristallin ou vergence, permettant la vision de près nette.
L’accommodation est un processus physiologique qui décline au cours de la vie. Elle est maximale chez le nouveau-né pour diminuer progressivement et atteindre un niveau nul, vers l’âge de 55/60 ans. L’âge d’apparition de la presbytie est propre à chacun, il n’est pas influencé que par l’âge mais aussi par l’état général, les prises médicamenteuses etc.
La réserve accommodative décroit de façon linéaire à partir de 25 ans environ jusque vers l’âge de 40/45 ans.
Si un enfant d’environ 3 ans peut voir sans effort nettement un objet à 5 cm de ses yeux, on considère qu’un adulte de 40 ans le verra net sans effort à 30 cm, puis à 50 cm à 50 ans ….
On peut dire que l’accommodation est le processus physiologique d’ajustement du couple cornée cristallin entre la vision de loin et de près, induit par une modification de forme et de position du cristallin, induit par l’action de muscles intraoculaires.

Définition de la Presbytie

La presbytie est donc un trouble de la vision, lié au vieillissement naturel de l’œil, apparaissant avec l’âge qui se définit par la perte progressive de l’accommodation, entrainant une difficulté progressive à la vision de près, rendant la lecture ou le travail en vision intermédiaire d’abord difficile puis plus tard impossible sans correction optique adaptée.
Le mode de vie moderne, avec l’usage croissant des objets connectés faisant appel à la vision de près (ordinateurs, smartphones, tablettes etc.), a mis en lumière ce défaut visuel lié à l’âge.

Évolution de la presbytie dans le temps

Habituellement elle débute vers 40/45 ans pour être maximale vers 60 ans.
On parle de presbytie objective et subjective, car l’état réfractif de vision de loin peut influencer la vision de près et donner l’impression à un patient de ne pas être presbyte, alors qu’il l’est mais que son défaut d’accommodation est compensé par son défaut de vision de loin. Par exemple un patient myope (cela est aussi vrai pour certains patients astigmates) pourra lire de près sans correction en enlevant sa correction de vision de loin et en adaptant la distance de lecture en fonction de l’importance de sa myopie.
Il aura l’impression subjective de ne pas être atteint de presbytie ce qui est faux, car en corrigeant sa vision de loin sa vision de près devient difficile voire impossible.
Il n’y a aucun moyen d’échapper à la presbytie, ce n’est pas une maladie mais un vieillissement physiologique des capacités d’accommodation avec l’âge.
La seule façon de retarder l’âge d’apparition de la presbytie est d’être en bon état de santé
L’âge de début de la presbytie est aussi conditionné par des facteurs extérieurs comme l’état général du patient, la prise de médicament, une éventuelle intervention chirurgicale notamment sous anesthésie générale, etc.

La presbytie n’évolue pratiquement plus après l’âge de 65 ans
Cependant même vers l’âge de 50/60 ans il existe encore chez certains patients des possibilités d’une certaine vision de près sans correction, ceci est lié à des mécanismes de pseudo accommodation qui peuvent être liés à différents facteurs comme la modification de l’asphéricité centrale induite par des antécédents de chirurgie réfractive au laser, ou par le myosis physiologique lié à l’âge, qui augmente la profondeur de champ.
Le mode de vie moderne, avec l’usage croissant des objets connectés faisant appel à la vision de près (ordinateurs, smartphones, tablettes etc.), a mis en lumière ce défaut visuel lié à l’âge.

Prévalence de la Presbytie

Il y a aujourd’hui environ 1.8 à 2.0 milliards de personne dans le monde atteinte de presbytie.
En France on estime le nombre de personnes souffrant de presbytie entre 20 et 29 millions soit environ entre 25 et 35% de la population. On estime à environ 1600 nouveaux presbytes en France chaque jour, soit environ 600.000 nouveaux presbytes chaque année.

Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie et donc du vieillissement de la population, le nombre de presbytes dans la population mondiale augmente de façon importante.

Optique de la Presbytie

L’œil est un système optique ou l’image d’un objet, qu’il soit loin ou rapprochée va se focaliser sur la rétine afin d’être vue nette.
L’œil presbyte voit ses capacités d’accommodation diminuées. Il n’est plus capable de modifier par action musculaire, la forme et la position du cristallin, afin d’augmenter la puissance dioptrique du système optique et donc de mettre spontanément au point l’image d’un objet rapproché.
Cette image d’un objet rapproché va donc se focaliser, non pas sur la rétine, mais en arrière de celle-ci. Il en résultera une vision de près floue nécessitant l’aide d’un système optique pour compenser cette perte d’accommodation.

Quand doit on corriger une Presbytie ?

L’âge à partir duquel un sujet doit porter une correction optique pour compenser son déficit d’accommodation est variable, il dépend de nombreux facteurs :

  • L’existence d’un éventuel défaut en vision de loin, la myopie et certains astigmatismes, quand ils ne sont pas corrigés permettent une vision de près sans correction, même à l’âge de la presbytie. Ces défauts de vision de loin compensent optiquement la perte de l’accommodation.
  • Les besoins visuels d’un patient déterminent aussi son besoin de porter ou non une compensation optique, plus la vision de près sera sollicitée plus le besoin sera précoce. La vie moderne actuelle, ou les activités professionnelles et récréatives font de plus en plus appel à la vision de près, est sans doute un facteur important dans la nécessité de compenser la presbytie de façon régulière dès 40/45 ans
  • L’état de santé, la prise de médicament, une éventuelle anesthésie générale peuvent aussi influencer négativement le besoin de porter une compensation optique
  • Le sexe (les femmes sont atteintes plus précocement), l’ethnie (les africains sont atteints plus jeune que les caucasiens

Les différents moyens de correction optique de la presbytie

Il existe de nombreux moyens de correction de la presbytie, optiques et chirurgicaux.
C’est certainement le domaine à la fois en optique et en chirurgie qui a fait l’objet des recherches les plus récentes et innovantes.

Les lunettes pour corriger la presbytie

Les verres correcteurs de la presbytie représentent le mode le plus répandu de correction de la presbytie.
Ils sont souvent portés à partir de 42/45 ans et nécessitent d’être régulièrement changés, au moins tant que la presbytie augmente régulièrement jusque vers l’âge de 55 ans.
Il existe de nombreux type de verres, le choix se fera avec votre opticien, en fonction de vos attentes et de vos habitudes de vie.

  • Les verres loupes

Ils sont souvent utilisés par les jeunes presbytes au début de la presbytie. Ils ne sont faits que pour la vision de près.
On peut les acheter chez les opticiens, les pharmaciens, en grande surface et sur internet.
Ils ont 3 inconvénients : la puissance des verres est la même sur les 2 yeux ce qui n’est pas toujours la réalité loin sans faut , et ils sont à focale fixe c’est à dire qu’ils fonctionnent de façon optimale à une distance donnée , et donc il est souvent inconfortable d’utiliser la même paire pour la lecture et le travail sur ordinateur, enfin ils ne tiennent pas compte de l’écart inter pupillaire du patient ce qui peut être une source d’inconfort

  • Les verres unifocaux

Ils ont l’avantage de ne pas nécessiter de temps d’adaptation, et de ne pas être chers. Ils ont l’inconvénient de gêner la vision de loin et de n’être fait que pour la vision de près à une distance donnée, ce qui peut être contourné par l’usage de verres demi-lune

  • Les verres bifocaux

Ils corrigent dans la partie haute du verre la vision de loin, et présentent une démarcation nette du verre dans la partie inferieure servant à la vision de près.
Ils ne corrigent pas la vision intermédiaire et sont parfois mal supportés du fait de la démarcation abrupte entre vision de loin et de près

  • Les verres progressifs

Ils ont l’avantage de corriger la vision à toutes les distances et donc de permettre de garder ses lunettes quelle que soit l’activité et la distance de vision. La puissance du verre progressif varie du haut vers le bas du verre, la vision de loin étant située sur la partie haute, intermédiaire sur la partie moyenne et la vision de près sur la partie basse du verre.
La plupart des patients s’y accommodent très bien en quelques heures à quelques jours, de rares personnes n’arrivent pas à s’y habituer. La notion de bon centrage du verre est essentielle pour avoir un bon confort.

  • Les verres dégressifs

Ce sont des verres de conception très récente. Ils sont faits pour un environnement de travail. Ils permettent une bonne vision de près et intermédiaire mais ne corrigent pas la vision au-delà de 2 mètres.
Ce sont des verres progressifs qui sont essentiellement prescrits pour pouvoir lire, travailler sur ordinateur ou tablette, et voir un interlocuteur dans un environnement proximal. Ils sont le plus souvent parfaitement tolérés car la progressivité est moins abrupte que sur des verres progressifs classiques qui corrigent aussi la vision de loin.

Les lentilles de contact pour corriger la presbytie

Les lentilles de contact pour presbytes ont fait l’objet d’innovations ces dernières années. Elles corrigent non seulement la presbytie mais aussi des défauts de vision de loin associés.
Leur efficacité est très patients dépendants, certains les trouvent très efficaces, d’autres n’en sont pas entièrement satisfaits, soit par vision de loin diminuée soit à cause d’une vision de près pas assez efficiente.
Il faut donc faire un essai voire des essais afin de savoir si le patient se trouve correctement corrigé et confortable.
Elles ne sont jamais aussi efficaces qu’une paire de verres progressifs.
Elles se heurtent aussi à 2 écueils, qui sont la manipulation pas toujours facile pour certains, et la sècheresse oculaire qui est souvent présente à l’âge de la presbytie et qui peut entrainer un vrai inconfort avec les lentilles.

L'opération de la Presbytie par Laser et Implants : les différentes techniques de chirurgie de la Presbytie

C’est certainement ce domaine qui a fait le plus de progrès ces dernières années et pourtant cela reste le défaut visuel le plus délicat à traiter chirurgicalement, une opération des yeux pour la presbytie.
Il existe différentes approches de la correction chirurgicale de la presbytie :

C’est une approche qui intéresse essentiellement les jeunes presbytes, à partir de 45/50 ans, mais qui peut se concevoir à tout âge.
La Technique chirurgicale est celle du Lasik, faisant appel à 2 lasers, un laser Femtoseconde qui va découper un volet cornéen, et un laser Excimer qui va remodeler la forme de la cornée.
Un œil sera corrigé pour avoir une vision de loin excellente, l’autre œil sera corrigé de façon à avoir une vision de près utile sans correction.

Cette technique peut s’envisager à partir de 57/58 ans, sauf chez le myope chez qui, du fait des risques rétiniens, il vaut mieux attendre 60/65 ans.
Elle consiste à remplacer le cristallin du patient par un implant multifocal, chaque œil ainsi opéré est capable de voir de loin, de près et en vision intermédiaire.

Cette technique jusque là parfaitement connue pour opérer la myopie, est maintenant développée pour corriger la presbytie associée à la myopie.
Elle consiste à injecter dans l’œil du patient un implant sans avoir a enlever le cristallin. Elle corrige donc la myopie et la presbytie associée

A quel âge peut-on réaliser une opération de la presbytie

L’opération de la presbytie ne doit pas s’envisager trop tôt, certainement pas dès l’apparition des premiers signes de presbytie.

Effectivement, la Presbytie est un phénomène évolutif, qui débute selon les patients vers 40/45 ans et qui évolue sensiblement jusque vers l’âge de 55 ans environ.
Il est donc indispensable d’avoir atteint déjà un certain degré de presbytie avant d’en envisager son intervention.

L’âge idéal pour commencer à envisager une opération de la presbytie est le plus souvent après 45ans, en essayant si possible d’être aux alentours de 48/50 ans afin d’avoir déjà une presbytie conséquente. Le faire trop tôt expose à une diminution de l’effet dans le temps.

L'âge du patient a-t-il une influence sur le choix de la technique pour l’opération de la Presbytie ? votre titre ici

L’âge du patient est un facteur important dans le choix de la technique chirurgicale de la presbytie.

Les techniques de chirurgie de la presbytie par Laser (Presbylasik) sont essentiellement indiquées chez le “jeune presbyte” c’est à dire de 45 à 55 ans. On peut les réaliser plus tard aussi mais ce ne sont pas les techniques les plus efficaces dès que l’on se rapproche des 60 ans.

Les techniques de chirurgie par implants multifocaux se pratiquent après 55 ans chez les patients ne présentant pas de défaut de vision de loin associé à la presbytie et aussi chez l’Hypermétrope et sont contre indiquées avant cet âge de 55 ans sauf cas particuliers.

En cas de myopie associée à la presbytie, il n’est pas recommandé de réaliser une opération de la presbytie par implants multifocaux avant l’âge de 60/65 ans du fait des risques de complications rétiniennes possibles.

Les techniques de chirurgie de la presbytie par implants Phakes peuvent se réaliser à partir de 45/50 ans et peuvent se pratiquer après 60 ans.

La presbytie associée à un défaut de vision de loin (myopie, hypermétropie, astigmatisme) : est-ce que cela change l'approche de la chirurgie de la Presbytie ?

Plus il y a un défaut de vision de loin associé, plus le patient est dépendant de lunettes ou de lentilles pour voir de loin et de près, plus l’intervention est facile à proposer, car elle permettra non seulement de corriger la presbytie, mais aussi le défaut de vision de loin.

Les plus difficiles à corriger sont les patients uniquement presbytes, qui ont une excellente vision de loin, car quelle que soit la technique utilisée pour corriger la presbytie, cela risque de diminuer de manière plus ou moins sensible, la qualité de la vision de loin. Il est donc essentiel chez ces patients, de faire une simulation avec une lentille de contact, qui va mettre le patient dans des conditions optiques à peu près équivalentes à celles qu’il pourra obtenir si il se fait opérer, de façon à apprécier la répercussion sur sa vision de loin et valider ainsi le réel intérêt d’une opération de la presbytie et l’accord du patient.

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