CHIRURGIE DES
DÉFAUTS DE LA VISION

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie,
de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

LA PRESBYTIE

La presbytie se définit par la perte progressive de l’accommodation, entrainant une diminution de la vision de près

Qu’est-ce que l’accommodation ?

Le rôle “autofocus” du cristallin permet l’accommodation, c’est à dire la mise au point automatique dans la vision rapprochée.
Au cours de la lecture ou de toute autre activité visuelle de près, le cristallin va se déformer de façon à faire focaliser les images sur la rétine , permettant d’avoir une vision rapprochée nette et précise.

Mais à partir de 45 ans, l’élasticité du cristallin va diminuer progressivement.

Cette diminution puis disparition de l’accommodation caractérise la presbytie.

Chirurgie et opération de la Presbytie : Généralités

1. Introduction

La chirurgie de la presbytie est certainement parmi les chirurgies de l’oeil celle qui a fait l’objet des plus grandes innovations ces dernières années.

Beaucoup de presbytes peuvent aujourd’hui bénéficier d’une intervention pour supprimer le port de lunettes pour la vision de près (et aussi celle de loin).

 

2. Traitement chirurgical de la Presbytie

Seul un bilan complet , prenant en compte votre âge , votre mode de vie , vos attentes , vos troubles visuels éventuels associés à votre presbytie , et votre état ophtalmologique détaillé, permettra de répondre à 2 questions :

  1. Êtes vous opérable ? ( tous les patients ne sont pas opérables, il existe des contre-indications )
  2. Si vous êtes opérable, quelle est la technique la plus adaptée à votre cas, Laser ou Implants ?

3. Il existe 2 grandes familles de techniques chirurgicales de la Presbytie :

  • La chirurgie au laser appelée ” Presbylasik “
  • La chirurgie par implants multifocaux

Chirurgie de la presbytie au laser

Chirurgie de la presbytie par ablation du cristallin et mise en place d’un implant multifocal

Pour  schématiser les indications de traitement on peut dire :

  • Que le presbylasik (chirurgie au laser de la presbytie) est indiqué même chez le presbyte jeune dès 43 à 45 ans et jusque vers 60 ans , il peut se réaliser après 60 ans aussi mais doit être mis en concurrence avec les implants multifocaux
  • Que les implants multifocaux peuvent s’envisager dans le cadre d’une chirurgie réfractive du cristallin chez l’hypermétrope presbyte à partir de 55 ans , très rarement avant.
  • Que les implants multifocaux ne sont pas indiqués chez le myope dans le cadre d’une chirurgie réfractive  avant au moins 60 ans voir 65 ans et avec l’accord d’un rétinologue

Opération  de la presbytie au Laser ou Presbylasik

  • Le presbylasik ou chirurgie au laser de la presbytie par Lasik est réalisé à Montpellier grâce aux 2 lasers excimer différents de la clinique de la vision , qui apportent une réponse personnalisée et complémentaire à l’opération de la presbytie
  • Le presbylasik  est la technique la plus moderne et la plus efficace pour le traitement de la presbytie au laser et s’adresse aux patients même jeunes presbytes ( à partir de 45 ans ). Elle consiste à augmenter l’asphéricité de la cornée sur les 2 yeux et à créer une très discrète myopie sur l’oeil dominé.

Cette technique qui ne s’adressait jusqu’il y a quelques années uniquement aux hypermétropes peut être maintenant réalisée aussi chez le patient myope , astigmate , voir même chez le patient qui ne présente aucun trouble de la vision de loin.

Elle pourra être utilisée dès l’age de 45 ans

De nouveaux logiciels d’ablation multifocale apportent , chez de très nombreux patients, une réponse adaptée ( Supracor Technolas , LBV Zeiss) , mais encore une fois en matière de chirurgie de presbytie il faut être prudent et faire une analyse personnalisée.

Le plus souvent ces traitements permettent une très bonne vision de loin et intermédiaire  sur l’œil dominant par augmentation de l’asphéricité cornéenne , et une très bonne vision intermédiaire et de près   sur l’œil dominé , grâce à la création d’une très discrète myopisation, qui s’ajoute à l’augmentation de l’asphéricité cornéenne .

Il y a donc une  petite dose de “mono vision” et il faudra s’assurer dans le bilan pré opératoire que le patient supporte bien une discrète myopisation d’un des 2 yeux et que cela ne lui diminue pas  son confort et sa vision de loin en vision binoculaire ( les 2 yeux ouverts ).

Les études montrent qu’une discrète myopisation de l’œil dominé est supporté par près de 97% des patients.

La vision de près est satisfaisante dans la vie courante, la vision intermédiaire( ordinateur) est aussi excellente , il est souvent nécessaire de porter des lunettes pour la lecture prolongée des petits caractères.

Il est possible, dans de rares cas, si le résultat initial n’est pas parfait, de réaliser une petite retouche

réfractive au laser  1 à 2 mois après l’intervention pour optimiser le résultat ( ce geste  ne sera pas facturé )

Le plateau technique dont nous disposons à la clinique de la vision comprend 2 lasers  différents qui ont la possibilité de traiter la presbytie , chacun agissant selon un principe différent  :

  • Le logiciel LBV ou Presbyond de Carl Zeiss Meditec :

Ce logiciel qui est piloté par notre laser Excimer MEL 80 permet d’opérer la presbytie aussi bien chez le myope que chez l’hypermétrope ou l’astigmate et même si le patient ne présente pas de défaut de vision de loin et ne porte de correction que pour la vision de près.

Il crée une différence de vision entre l’œil dominé et dominant si bien que l’œil dominant est surtout destiné à voir bien de loin et en vision intermédiaire et que l’œil dominé voit surtout bien de près et en vision intermédiaire.

Il associe par ailleurs une asphérisation globale de la cornée , cette augmentation des aberrations sphériques va augmenter la profondeur de champ sur les 2 yeux permettant d’améliorer  encore la tolérance à la dissociation entre les 2 yeux et d’optimiser  le confort de vision à toute distance.

Il se réalise toujours sur les 2 yeux.

Figure 1 : Principe de fonctionnement du logiciel LBV

Figure 1 : Principe de fonctionnement du logiciel LBV
  • Le logiciel Supracor de Technolas Perfect Vision :

Ce logiciel est piloté par notre laser Technolas 217 P .

Il ne s’adresse pour l’instant qu’aux patients hypermétropes et astigmates ( Marquage CE en cours pour les patients myopes et emmetropes = patient n’ayant pas de défaut en vision de loin )

Cette opération de la presbytie peut se réaliser sur un oeil dans certains cas  , souvent sur les 2 yeux dans ce cas avec un ” dosage ” moins important sur l’oeil dominant que dominé  ( traitement en mode Mild  sur oeil dominant et Regular sur l’oeil dominé ) .

Il s’agit d’un vrai traitement multifocal de la cornée avec réalisation d’une petite zone centrale hyperbombée destinée à la vision de près . L’augmentation de l’asphéricité centrale s’associe comme sur le LBV à une myopisation de l’oeil dominé mais cette myopisation est moins importante qu’avec le logiciel Presbyond LBV

Figure 2 : Bombement central destiné à la vision de près avec le logiciel Supracor

Pour schématiser le fonctionnement des 2 lasers sur la presbytie :

  • Le LBV ( Zeiss ) s’adresse à tous les defauts visuels existants en plus de la presbytie  alors que le Supracor ( Technolas ) ne s’adresse pour le moment qu’aux patients hypermétropes presbytes
  • Le LBV ( Zeiss ) crée une différence plus importante entre les 2 yeux que celle crée par le Supracor ( Technolas ) . Il faut donc tester l’acceptation du patient à une différence d’environ 1,5 Dioptrie avant de pouvoir proposer un LBV
  • Le LBV ( Zeiss ) est plus simple à retoucher en cas de necessité d’optimisation du résultat  que le Supracor ( Technolas ) ce dernier entrainant une vraie multifocalité cornéene alors que le LBV entraine une augmentation globale non linéaire de l’asphéricité cornéene des 2 yeux.

Synthèse sur le Presbylasik :

  • Technique très efficace et performante , avec des taux de satisfaction très elevés. Ci dessous les résultats publiés par le Pr Dan Reinstein ( London Vision Clinic ) et la taille des caractères vus sans lunettes en vision de près par les patients après chirurgie par Presbylasik LBV
Résultats LBV
  • Nous avons la chance à la clinique de la vision de pouvoir vous proposer 2 façons différentes de traiter la presbytie au lasik ( Presbylasik ) , ces 2 méthodes sont complémentaires et nous nous adaptons à votre cas pour le choix du logiciel et du laser qui traitera votre presbytie.
  • Le choix de la technique ( LBV ou Supracor ) se fera en fonction du bilan réalisé à mon cabinet , du défaut visuel  de loin éventuellement associé à votre presbytie, de votre acceptation à supporter ou non une différence sensible entre la vision des 2 yeux.
  • Toute chirurgie de presbytie fait appel à une notion de compromis , on ne peut pas vous restituer une vision de 20 ans , parfaite à toute distance ,  mais on sait vous donner un confort sans correction optique dans la vie quotidienne à toute distance.
  • Si la vision dans la vie de tous les jours se fera sans lunettes ni de loin ni de près il peut être nécessaire chez certains patients de porter occasionnellement une correction optique pour améliorer certaines situations comme la vision nocturne notamment pour la conduite de nuit ou la lecture prolongée des petits caractères.
  • Il faut être patient après un presbylasik, l’adaptation cérébrale ainsi que les phénomènes de cicatrisation peuvent prendre jusqu’à 3 mois et il faut attendre la fin de ces processus avant de proposer une retouche si le résultat n’est pas immédiatement parfait.
  •  Il est possible, si le résultat n’est pas optimum d’emblée , de faire une retouche laser ( gratuite ) au bout de 3 mois minimum , de façon à améliorer la situation initiale. Les retouches en matière de presbytie sont assez fréquentes environ 10 à 25% des cas selon le logiciel et le laser utilisé.

Sources

Résultats qualitatifs et quantitatifs après chirurgie de la presbytie par laser et implants multifocaux Dr Pierre Levy Communication orale SAFIR 2014

LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL80 and VisuMax. Journal of Refractive Surgery. 2012 Aug;28(8):531-541. Dan Z. Reinstein, Glenn I. Carp, Timothy J. Archer,

Aspheric ablation profile for presbyopic corneal treatment using the MEL80 and CRS Master Laser Blended Vision module. Journal of Emmetropia. 2011 Jul-Sep;2(3):161-175. Dan Z. Reinstein, Timothy J. Archer, Marine Gobbe

LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 platform. Journal of Refractive Surgery. 2011 Jan;27(1):23-37. Dan Z. Reinstein, Timothy J. Archer, Marine Gobbe

Asymmetrical Supracor for hyperopic presbyopes: short term results J Emmetropia 2013; 4: 79-85 José Ramón Soler Tomás, MD, PhD1; Graciana Fuentes-Páez, MD1; Sergio Burillo, DDOMarine Gobbe

Supracor hyperopia and presbyopia correction: 6-month results Eur J Ophthalmol. 2014 Mar 28;24(3):325-9 Cosar CB , Sener AB.

Opération de la presbytie par les implants multifocaux

Il s’agit d’une technique consistant en la mise en place d’un implant (sorte de lentille) dans l’œil, permettant de corriger la vision de loin et de près, après ablation du cristallin.

Implant multifocal

Cette technique a l’énorme avantage de corriger non seulement la presbytie mais aussi d’autres défauts visuels éventuellement associés comme l’hypermétropie, la myopie et l’astigmatisme.

Cette possibilité chirurgicale de correction de la presbytie est intéressante, mais n’est pas indiquée chez tous les patients.

Elle n’est pas indiquée avant 53/55 ans chez l’hypermétrope et chez emmétrope et pas avant au moins 60/65 ans  ans chez le myope.

Nous disposons actuellement d’implants multifocaux très performants et très surs.

Avec ces nouveaux implants, près de 90% des patients ont une excellente vision de loin et de près, et ne portent plus jamais de lunettes ni pour la vision de loin ni pour celle de près
Seul environ 10 % des patients sont encore obligés de porter parfois une correction optique dans certaines situations, notamment pour la lecture en milieu peu éclairé ou pour le travail prolongé sur ordinateur.

Les implants multifocaux ont cependant des effets secondaires, non systématiques et le plus souvent non invalidants.


Les effets secondaires rapportés sont :

  • Augmentation de sensibilité à la lumière.
  • Vision de halos autour des sources lumineuses la nuit.

=> Ces effets secondaires diminuent avec le temps (parfois sur plus de 1 an) et ne sont invalidants que dans moins de 1% des cas. Il est alors possible, dans le cas d’effets secondaires invalidants , de retirer ces implants.

  • Nécessité de disposer d’un bon éclairage pour pouvoir lire facilement les petits caractères.

Conclusion sur implants multifocaux et multifocaux toriques :

Ces implants rendent des services importants et permettent une grande indépendance au port des lunettes.

Vous pouvez voir ici le chapitre que j’ai écrit sur les implants multifocaux toriques dans le rapport annuel 2012  de la Société Française d’Ophtalmologie ( Rapport Presbytie SFO 2012 Pr Béatrice Cochener). En savoir plus sur les implants multifocaux toriques voir Paragraphe V

Il faut cependant savoir :

=> qu’ils ne garantissent pas l’absence totale de correction optique post opératoire. Environ  90% des patients ne portent plus jamais de lunettes en aucune circonstance, les 10 à 15% restant portent des corrections optiques de façon transitoire, pour améliorer certaines situations comme la lecture des petits caractères dans une ambiance sombre ou mal éclairée ou encore pour travailler sur ordinateur.

=> qu’ils entrainent souvent des halos en conduite nocturne, ceux ci diminuent avec le temps sans jamais disparaitre complètement mais ne sont vraiment gênants pour la conduite nocturne que de façon très rare voir exceptionnelle ( 1 à 2% de halos invalidants )

=> que la chirurgie de la presbytie par implants ou par toute autre technique est plus délicate chez le patient qui présente une vision de loin excellente ( emmétrope ) car la chirurgie de la presbytie chez ces patients entraine souvent une discrète diminution de la qualité de leur vision de loin qui est naturellement excellente. Il faut que le patient accepte cette éventualité de perte légère de qualité de vision de loin pour pouvoir améliorer sa vision de près.Il ne s’agit que d’une discrète diminution de qualité ( un peu moins de précision ) car la vision quantitative sera à 10/10 ème.

=> Tous les implants multifocaux ne se valent pas, certains sont meilleurs en vision de loin ou de près ou en vision intermédiaire, certains donnent moins de halos que d’autres.., certains une meilleure qualité en vision de loin mais un peu moins de vision de près, bref il faut choisir l’implant en fonction des attentes du patient, de son activité professionnelle ou de ses loisirs favoris, afin de personnaliser cette étape importante de la chirurgie pour apporter la réponse la plus adaptée à son style de vie et à ses attentes.

 

=> Il existe une nouvelle catégorie d’implants multifocaux qui sont les implants à profondeur de champ étendue :

  • Les implants à profondeur de champ étendue  sont des implants multifocaux que l’on peut qualifier de “light” ou ” Soft”.
    Ils ne donnent pas une aussi bonne vision de près que les implants multifocaux classiques .
    Ils donnent une excellente vision de loin et une excellente vision intermédiaire, par contre la vision de près est correcte dans la vie de tous les jours mais la lecture prolongée nécessite le plus souvent une paire de lunette additionnelle.
    Par contre , ils permettent une qualité de vision de loin souvent excellente , proche des implants monofocaux, avec moins de halos nocturnes que les implants multifocaux classiques.
    Ils sont essentiellement indiqués quand un patient souhaite obtenir une bonne vision de loin et une bonne vision intermédiaire, sans avoir la perte de qualité de vision que l’on peut parfois avoir en vision de loin avec les implants multifocaux classiques.

=> La chirurgie de la presbytie par implants multifocaux réalisée dans le cadre d’une chirurgie de confort ( chirurgie du cristallin clair non cataracté )au même titre que la chirurgie par Laser ne donne pas lieu à une prise en charge financière par la CPAM ( sécurité sociale) , elle peut éventuellement être partiellement ou totalement prise en charge par votre mutuelle. Il s’agit d’une chirurgie hors nomenclature, comme toutes les chirurgies de confort.