CHIRURGIE DES
DÉFAUTS DE LA VISION

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie,
de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

LA PRESBYTIE

La presbytie se définit par la perte progressive de l’accommodation, entrainant une diminution de la vision de près

Qu’est-ce que l’accommodation ?

Le rôle “autofocus” du cristallin permet l’accommodation, c’est à dire la mise au point automatique dans la vision rapprochée.
Au cours de la lecture ou de toute autre activité visuelle de près, le cristallin va se déformer de façon à faire focaliser les images sur la rétine , permettant d’avoir une vision rapprochée nette et précise.

Mais à partir de 45 ans, l’élasticité du cristallin va diminuer progressivement.

Cette diminution puis disparition de l’accommodation caractérise la presbytie.

  • Nous abordons dans cette page plusieurs aspects de la chirurgie de la Presbytie :

Chirurgie et opération de la Presbytie : Généralités

1. Introduction

La chirurgie de la presbytie est certainement parmi les chirurgies de l’oeil celle qui a fait l’objet des plus grandes innovations ces dernières années.

Beaucoup de presbytes peuvent aujourd’hui bénéficier d’une intervention pour supprimer le port de lunettes pour la vision de près (et aussi celle de loin).

 

2. Traitement chirurgical de la Presbytie

Seul un bilan complet , prenant en compte votre âge , votre mode de vie , vos attentes , vos troubles visuels éventuels associés à votre presbytie , et votre état ophtalmologique détaillé, permettra de répondre à 2 questions :

  1. Êtes vous opérable ? ( tous les patients ne sont pas opérables, il existe des contre-indications )
  2. Si vous êtes opérable, quelle est la technique la plus adaptée à votre cas, Laser ou Implants ?

3. Il existe 2 grandes familles de techniques chirurgicales de la Presbytie :

  • La chirurgie au laser appelée ” Presbylasik “
  • La chirurgie par implants multifocaux

Chirurgie de la presbytie au laser

Chirurgie de la presbytie par ablation du cristallin et mise en place d’un implant multifocal

Pour  schématiser les indications de traitement on peut dire :

  • Que le presbylasik (chirurgie au laser de la presbytie) est indiqué même chez le presbyte jeune dès 43 à 45 ans et jusque vers 60 ans , il peut se réaliser après 60 ans aussi mais doit être mis en concurrence avec les implants multifocaux
  • Que les implants multifocaux peuvent s’envisager dans le cadre d’une chirurgie réfractive du cristallin chez l’hypermétrope presbyte à partir de 55 ans , très rarement avant.
  • Que les implants multifocaux ne sont pas indiqués chez le myope dans le cadre d’une chirurgie réfractive  avant au moins 60 ans voir 65 ans et avec l’accord d’un rétinologue

Opération  de la presbytie au Laser ou Presbylasik

  • Le presbylasik ou chirurgie au laser de la presbytie par Lasik est réalisé à Montpellier grâce aux 2 lasers excimer différents de la clinique de la vision , qui apportent une réponse personnalisée et complémentaire à l’opération de la presbytie
  • Le presbylasik  est une technique  moderne et efficace pour le traitement de la presbytie au laser et s’adresse aux patients même jeunes presbytes ( à partir de 45 ans ). Elle consiste à augmenter l’asphéricité de la cornée sur les 2 yeux et à créer une très discrète myopie sur l’oeil dominé ( cette myopie crée sur un oeil , va permettre la vision de près )

Le déroulement  chirurgical de cette technique de Presbylasik  est  exactement le même que la technique du Lasik que l’on utilise pour traiter d’autres défauts visuels comme par exemple la myopie. L’intervention se déroule de la même façon, seule l’action du laser sur la cornée  est différente selon le défaut visuel à traiter

Cette technique de Presbylasik est basée sur le principe de la mono-vision, c’est à dire qu’un oeil est réglé par le laser pour avoir une bonne vision de loin sans correction, et l’autre oeil est réglé pour avoir une bonne vision de près sans correction.

Il y a donc une  petite dose de “mono-vision” ( les 2 yeux  voient différemment un de loin et un de près)  et il faudra s’assurer dans le bilan pré opératoire que le patient supporte bien une discrète myopisation d’un des 2 yeux et que cela ne lui diminue pas  son confort et sa vision de loin en vision binoculaire ( les 2 yeux ouverts ).

Les études montrent qu’une discrète myopisation de l’œil dominé est supportée par un grand pourcentage de patients.

Néanmoins certains patients ne sont pas confortables avec cette solution. Nous avons donc par prudence,  l’habitude de tester cette dissociation des 2 yeux ( 1 oeil pour la vision de loin et 1 oeil pour la vision de près ) par une simulation dans la vie courante avec des lentilles de contact  pendant quelques jours.

Nous posons des lentilles sur vos yeux, qui vont parfaitement simuler le résultat obtenu après la chirurgie ( un oeil pour la vision de loin et un oeil pour la vision de près), ce qui va permettre de savoir si cette solution vous apporte satisfaction et si elle est adaptée à votre cas

La technique du Presbylasik  pourra être utilisée dès l’âge de 45 ans

Le plus souvent le Presbylasik permet  une très bonne vision de loin et intermédiaire  sur l’œil dominant par augmentation de l’asphéricité cornéenne , et une très bonne vision intermédiaire et de près   sur l’œil dominé , grâce à la création d’une très discrète myopisation, qui s’ajoute à l’augmentation de l’asphéricité cornéenne .

La vision de près est satisfaisante dans la vie courante, la vision intermédiaire( ordinateur) est souvent excellente.

Il est souvent nécessaire de porter des lunettes pour la lecture prolongée des petits caractères, et éventuellement pour la conduite nocturne.

Certains patients peuvent aussi être amenés à porter une correction optique pour faciliter le travail prolongé sur écran . Effectivement, même si la vision sur ordinateur est souvent excellente, il peut arriver une fatigabilité liée à l’utilisation préférentielle d’un oeil, qui sera alors soulagée par une correction optique portée ponctuellement.

Il faut accepter la notion de compromis, le résultat d’un Presbylasik ne permet pas une indépendance totale au port d’une correction optique.

L’indépendance au port de lunettes est excellent dans la vie courante, néanmoins certaines taches comme la lecture des petits caractères ou la conduite nocturne nécessite une amélioration que seules des lunettes complémentaires peuvent apporter .

Il est possible, dans de rares cas ( environ 3% des cas ), si le résultat initial n’est pas parfait, de réaliser une petite retouche réfractive au laser 3 à 6 mois  mois après l’intervention pour optimiser le résultat ( ce geste  ne sera pas facturé )

Synthèse sur le Presbylasik :

  • Technique efficace et performante  à condition :
    • de supporter d’avoir un oeil plus destiné à la vision de loin et l’autre plus destiné à la vision de près. ( ceci sera testé avant l’intervention par mise en place de lentilles pendant quelques jours qui simuleront le résultat d’une éventuelle chirurgie)
    • d’accepter la notion de compromis de vision, avec une très grande indépendance aux lunettes mais pas absolue, certaines situations nécessitant le port d’une correction optique pour plus de confort.
  • Taux élevés d’indépendance au port d’une correction optique à toute distance et de satisfaction chez les patients opérés.
  • Toute chirurgie de presbytie fait appel à une notion de compromis , on ne peut pas vous restituer une vision de 20 ans , parfaite à toute distance ,  mais on sait vous donner un confort sans correction optique dans la vie quotidienne à toute distance.
  • Si la vision dans la vie de tous les jours se fera sans lunettes ni de loin ni de près il peut être nécessaire chez certains patients de porter occasionnellement une correction optique pour améliorer certaines situations comme la vision nocturne notamment pour la conduite de nuit ou pour la lecture prolongée des petits caractères , ou pour le travail prolongé sur ordinateur.
  • Il faut être patient après un presbylasik, l’adaptation cérébrale ainsi que les phénomènes de cicatrisation peuvent prendre jusqu’à 6 mois et il faut attendre la fin de ces processus avant de proposer une retouche si le résultat n’est pas immédiatement parfait.
  •  Il est possible, si le résultat n’est pas optimum d’emblée , de faire une retouche laser ( gratuite ) au bout de 3 mois minimum , de façon à améliorer la situation initiale. Les retouches en matière de presbytie sont assez rares environ 10% des patients.

Opération de la presbytie par les implants multifocaux

Il s’agit d’une technique consistant en la mise en place d’un implant (sorte de lentille) dans l’œil, permettant de corriger la vision de loin et de près, après ablation du cristallin.

Cette technique a l’énorme avantage de corriger non seulement la presbytie mais aussi d’autres défauts visuels éventuellement associés comme l’hypermétropie, la myopie et l’astigmatisme.

Qu'est ce qu'un implant multifocal ? Interêts et avantages

Cette possibilité chirurgicale de correction de la presbytie est intéressante, mais n’est pas indiquée chez tous les patients.

Elle n’est pas indiquée avant 55 ans chez l’hypermétrope et chez l’emmétrope et pas avant au moins 60/65 ans  ans chez le myope.

Nous disposons actuellement d’implants multifocaux très performants et très surs.

Avec ces nouveaux implants, près de 90% des patients ont une excellente vision de loin et de près, et ne portent plus jamais de lunettes ni pour la vision de loin ni pour celle de près
Seul environ 10 % des patients sont encore obligés de porter parfois une correction optique dans certaines situations, notamment pour la lecture en milieu peu éclairé ou pour le travail prolongé sur ordinateur.

Les implants multifocaux comme toutes les prothèses ont cependant des effets secondaires, non systématiques et le plus souvent non invalidants.

Les effets secondaires rapportés sont :

  • Augmentation de sensibilité à la lumière.
  • Vision de halos autour des sources lumineuses la nuit.

=> Ces effets secondaires diminuent avec le temps (parfois sur plus de 1 an) et ne sont invalidants que dans moins de 1% des cas. Il est alors possible, dans le cas d’effets secondaires invalidants , de retirer ces implants.

  • Nécessité de disposer d’un bon éclairage pour pouvoir lire facilement les petits caractères.

Limites et inconvénients des implants multifocaux

Conclusion sur implants multifocaux et multifocaux toriques :

Ces implants rendent des services importants et permettent une grande indépendance au port des lunettes.

Vous pouvez voir ici le chapitre que j’ai écrit sur les implants multifocaux toriques dans le rapport annuel 2012  de la Société Française d’Ophtalmologie ( Rapport Presbytie SFO 2012 Pr Béatrice Cochener). En savoir plus sur les implants multifocaux toriques voir Paragraphe V

Il faut cependant savoir :

=> qu’ils ne garantissent pas l’absence totale de correction optique post opératoire. Environ  90% des patients ne portent plus jamais de lunettes en aucune circonstance, les 10 à 15% restant portent des corrections optiques de façon transitoire, pour améliorer certaines situations comme la lecture des petits caractères dans une ambiance sombre ou mal éclairée ou encore pour travailler sur ordinateur.

=> qu’ils entrainent souvent des halos en conduite nocturne, ceux ci diminuent avec le temps sans jamais disparaitre complètement mais ne sont vraiment gênants pour la conduite nocturne que de façon très rare voir exceptionnelle ( 1 à 2% de halos invalidants )

=> que la chirurgie de la presbytie par implants ou par toute autre technique est plus délicate chez le patient qui présente une vision de loin excellente ( emmétrope ) car la chirurgie de la presbytie chez ces patients entraine souvent une discrète diminution de la qualité de leur vision de loin qui est naturellement excellente. Il faut que le patient accepte cette éventualité de perte légère de qualité de vision de loin pour pouvoir améliorer sa vision de près.Il ne s’agit que d’une discrète diminution de qualité ( un peu moins de précision ) car la vision quantitative sera à 10/10 ème.

=> Tous les implants multifocaux ne se valent pas, certains sont meilleurs en vision de loin ou de près ou en vision intermédiaire, certains donnent moins de halos que d’autres.., certains une meilleure qualité en vision de loin mais un peu moins de vision de près, bref il faut choisir l’implant en fonction des attentes du patient, de son activité professionnelle ou de ses loisirs favoris, afin de personnaliser cette étape importante de la chirurgie pour apporter la réponse la plus adaptée à son style de vie et à ses attentes.

 

=> Il existe une nouvelle catégorie d’implants multifocaux qui sont les implants à profondeur de champ étendue :

  • Les implants à profondeur de champ étendue  sont des implants multifocaux que l’on peut qualifier de “light” ou ” Soft”.
    Ils ne donnent pas une aussi bonne vision de près que les implants multifocaux classiques .
    Ils donnent une excellente vision de loin et une excellente vision intermédiaire, par contre la vision de près est correcte dans la vie de tous les jours mais la lecture prolongée nécessite le plus souvent une paire de lunette additionnelle.
    Par contre , ils permettent une qualité de vision de loin souvent excellente , proche des implants monofocaux, avec moins de halos nocturnes que les implants multifocaux classiques.
    Ils sont essentiellement indiqués quand un patient souhaite obtenir une bonne vision de loin et une bonne vision intermédiaire, sans avoir la perte de qualité de vision que l’on peut parfois avoir en vision de loin avec les implants multifocaux classiques.

=> La chirurgie de la presbytie par implants multifocaux réalisée dans le cadre d’une chirurgie de confort ( chirurgie du cristallin clair non cataracté )au même titre que la chirurgie par Laser ne donne pas lieu à une prise en charge financière par la CPAM ( sécurité sociale) , elle peut éventuellement être partiellement ou totalement prise en charge par votre mutuelle. Il s’agit d’une chirurgie hors nomenclature, comme toutes les chirurgies de confort.