CHIRURGIE DES
DÉFAUTS DE LA VISION

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie,
de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

1. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES PAR IMPLANTS (SANS LASER)

La majorité de nos patients opérés le sont par des techniques utilisant le Laser Excimer.

Cependant l’utilisation des techniques laser n’est pas toujours possible ou pas toujours  souhaitable. Il existe des contre indications aux chirurgies par laser, et il existe des cas opérables par laser mais qui pourraient obtenir un meilleur résultat avec une autre technique.

Quand les techniques laser ne sont pas utilisables ou ne sont pas souhaitable, nous disposons d’autres techniques, extrêmement fiables et sures, qui peuvent être proposées en fonction de l’âge du patient, de son ou de ses défauts de vision, et du bilan pré opératoire avec examens complémentaires.

Nous décrivons les 2 techniques principales de chirurgie par implants, qui sont les implants phakes et les implants multifocaux , dont nous avons une grande expérience .

Ces 2 techniques  ne s’adressent pas du tout au même type de patients.

1.  Les Implants Phakes ( sont pratiqués à tout âge, mais de preference depuis la stabilisation du défaut visuel  vers 25 ans  jusque vers 60/ 65 ans)

2. L’ablation du cristallin clair et mise en place d’un implant multifocal  (Technique réalisée  uniquement à partir de 55/60 ans  , cette technique corrige avant tout la presbytie et les défauts de vision de loin éventuellement associés à la presbytie)

Les implants Phakes

Les implants Phakes sont des lentilles que l’on va placer, sous anesthésie locale, à l’intérieur de l’oeil, le plus souvent en arrière de l’iris, et qui vont corriger le ou les défauts de vision du patient. Il s’agit d’une technique réversible et qui assure une qualité de vision excellente, permettant de plus la correction de défauts de vision très importants.

Déroulement de l'intervention par Implant Phake

Ils sont utilisés pour traiter les amétropies fortes (myopies hypermétropies et astigmatismes forts) lorsque celles ci ne sont plus accessibles au laser Excimer, ou pour traiter les troubles réfractifs moins sévères, lorsqu’il y a une contre indication à réaliser un geste au niveau de la cornée (cornée trop mince).
Ils peuvent corriger les myopies et les hypermétropies et aussi les astigmatismes associés.

Les points forts de ces implants sont :

  • C’est une technique réversible : Rien n’est enlevé, on ne fait que rajouter une lentille à l’intérieur de l’œil. On peut donc, si nécessaire, enlever sans dommage cette lentille, et revenir à la situation antérieure, ce qui est un gage de sécurité.
  • Leur grande bio-compatibilité , ils sont parfaitement tolérés, pas de rejet possible.

 

  • Possibilité de traiter des anomalies visuelles extrêmement importantes ( Fortes myopies et Hypermétropies , forts astigmatismes) .

 

  • Contrairement au laser , il n’y a pas de risques de sécheresse oculaire post opératoire

 

  • Du fait du respect de la forme de la cornée et de la taille importante de la zone optique effective des implants, la qualité de vision est tout à fait conservée.

 

  • Chirurgie très rapide, le plus souvent bilatérale, et le plus souvent sous anesthésie locale.

 

  • Chirurgie sans douleur réalisée en ambulatoire (pas d’hospitalisation)

 

  • Grande précision dans les résultats obtenus et en cas d’imprécision relative, possibilité de parfaire le résultat sans difficulté.

 

  • Récupération de la vision extrêmement rapide (moins de 24h le plus souvent)

L’indication de la mise en place d’un implant phake se fait selon les résultats des examens réalisés au cabinet en pré opératoire.
Il y a des cas malheureusement ou le patient ne remplit ni les critères de sécurité pour la réalisation d’une technique laser ni pour la mise en place d’un implant phake, heureusement ces cas sont rares.

Interêts et résultats obtenus avec les implants Phakes ICL

Les limites et effets indésirables des implants phakes :

  • Elles sont exceptionnelles  si l’évaluation pré opératoire a été faite selon les règles de l’art et si le suivi post opératoire annuel est respecté.
  • Par le passé des complications fréquentes avaient été rapporté, en rapport avec la qualité des lentilles mises en place. Nous n’utilisons que des implants phakes commercialisés depuis environ 25 ans  et qui ont fait la preuve de leur très grande sécurité. (  implants ICL et TICL de chez STAAR
  • Les complications les plus fréquentes sont :
    • L’apparition d’une cataracte (0.16% des cas) est une complication donc extrêmement rare , si elle survient elle est bien évidemment opérable.
    • La correction incomplète du défaut réfractif qui peut nécessiter soit le changement d’implant soit la réalisation, quand cela est possible, d’un laser Excimer de surface ou d’un Lasik.
    • De très rares cas d’augmentation de la pression oculaire existent et sont traités si necessaire par instillation d’un collyre.
    • Les pertes cellulaires endothéliales n’existent pas avec les implants que nous utilisons et ne sont plus à mentionner
    • A noter que le risque infectieux existe comme dans toute intervention chirurgicale mais qu’il est plus qu’exceptionnel, estimé à 0,003 % , soit environ 3 cas d’infections pour 100.000 cas opérés

Conclusion sur les implants phake :

La mise en place d’un implant phake est une excellente alternative à la réalisation d’un traitement au laser lorsque celui ci n’est pas réalisable.

La technique est parfaitement codifiée et apporte avec une grande sécurité d’excellents résultats, avec un minimum de contraintes.

L’expérience nous a conduit à ne plus poser que des implants situés en arrière de l’iris ( ICL , TICL ) car ils ont montré une tolérance et une securité supèrieure à tous les autres modèles d’implants phakes.

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Les implants multifocaux (Pose d’un implant multifocal après ablation du cristallin clair)

Chirurgie de la Presbytie  par implants multifocaux

Cette technique ne concerne que les patients ayant déjà une presbytie avancée.

Elle consiste à l’ablation du cristallin clair (technique semblable à une chirurgie de cataracte) et mise en place d’un implant qui peut corriger les défauts visuels comme l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie.

Elle ne se pratique jamais avant 58/60 ans et toujours sous réserve d’un examen rétinien normal.

Elle est contre indiquée chez les patients myopes avant 65 ans (risque de décollement de rétine), voire plus et uniquement avec l’accord d’un rétinologue.

L’intervention consiste à vider le contenu du sac cristallinien et à le remplacer par un implant multifocal. Cet implant  possède une optique diffractive  très élaborée.  Il est habituel actuellement d’utiliser des implants trifocaux qui ont un foyer de vision de loin, un foyer de vision intermédiaire et un foyer de vision de près permettant  une vision sans correction  à toutes les distances.

L'intervention par implants multifocaux en image de synthèse

Interêts, limites et complications de la chirurgie de la presbytie par implants multifocaux.

Comme toutes les techniques chirurgicales, l’ablation du cristallin clair avec mise en place d’implants multifocaux , présente des interêts notables, mais aussi des limites et des inconvénients possibles .

Les complications de l’ablation du cristallin clair avec mise ne place d’implants multifocaux  sont à classer  en 2 parties :

1. Les complications liées à l’ablation du cristallin :

  • L’infection post opératoire : extrêmement rare, moins de 1/10 000, mais potentiellement grave quand elle survient.
  • Le décollement de rétine, très rare, surtout l’apanage du myope.

2. Les effets secondaires des implants multifocaux  :

  • Résultat réfractif imparfait nécessitant le port le plus souvent occasionnel d’une correction optique dans certaines conditions, moins de 10% des cas. Il  est le plus souvent possible de proposer une retouche chirurgicale afin de rendre l’état réfractif parfait.
  • Halos nocturnes autours des sources lumineuses, vraiment gênants dans 2% des cas au plus.
  • Eblouissements, diurnes et/ou nocturnes, très rarement invalidants dans moins de 1% des cas.
  • Les implants multifocaux ” Lights” appelés implants à profondeur de champ étendue, ont l’avantage de conserver une excellente qualité de vision de loin ( moins de halos nocturnes que les implants multifocaux classiques). Ils sont très performants en vision de loin et en vision intermédiaire, un peu moins en vision de près, nécessitant le plus souvent le port d’une paire de lunette pour la lecture prolongée.

Préconisation des Implants Multifocaux

Cette technique très efficace permet en théorie de corriger de nombreux troubles réfractifs, myopie hypermétropie, presbytie et astigmatisme éventuel associé.

Les résultats sont excellents mais les indications sont à poser avec  prudence.

De nombreux cas ne permettent pas ce type de chirurgie avec un maximum de prudence, notamment :

. Cette chirurgie ne peut s’envisager que sur des yeux parfaitement sains et normaux en dehors de leur trouble de la réfraction.

. Chez le myope, l’ablation du cristallin clair n’est pas conseillée du fait des risques de décollement de rétine, augmentés par l’ablation du cristallin, au moins avant 60/65 ans et si possible après que le décollement du vitré soit intervenu.

.Chez l’hypermétrope, il n’est pas recommandé d’enlever un cristallin clair avant 55 ans, et à condition que le reste de l’examen ophtalmologique notamment rétinien soit strictement normal.

Si ces conditions sont respectées, l’ablation du cristallin clair avec mise en place d’un implant multifocal est une technique très précise et efficace, se déroulant en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale.

La meilleure indication de ce type de chirurgie par implant multifocal est le traitement de la presbytie quand celle ci est associée à un défaut en vision de loin (Hypermétropie, Myopie Astigmatisme). Les patients qui voient mal de loin et de près sans correction sont les patients qui auront le plus de bénefice d’une telle intervention.

Un cas plus délicat est le patient qui ne présente aucun trouble de la vision de loin, et seulement une presbytie. Dans ce cas la chirurgie de la presbytie par implant multifocal peut s’accompagner d’une sensation de moins bonne qualité de vision de loin. Meme si l’acuité visuelle est quantitativement excellente le plus souvent à 10/10 le patient peut ressentir une baisse de qualité de vision, avec moins de contraste et de netteté. Il faut donc être prudent dans cette indication.

Conclusions sur la chirurgie de la presbytie par  mise en place d’un implant multifocal :

  • Technique parfaitement maitrisée.
  • Essentiellement pratiquée pour la chirurgie de la presbytie surtout si elle est associée à un trouble réfractif en vision de loin.
  • Résultat excellents à conditions de respecter les indications et les contre indications.
  • Elle ne donne lieu à aucune prise en charge par la CPAM ( sécurité sociale ) dans la mesure ou le cristallin est clair , non cataracté , et qu’il s’agit d’une chirurgie de confort. Elle peut etre éventuellement prise en charge partiellement ou totalement par votre mutuelle.

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