Chirurgie refractive des yeux par implants : generalites

La majorité de nos patients opérés le sont par des techniques utilisant le Laser Excimer.

Cependant l’utilisation des techniques laser n’est pas toujours possible ou pas toujours souhaitable.

Il  existe des cas opérables par laser mais qui pourraient obtenir un meilleur résultat avec une technique par implants, il existe des cas ou les patients ne sont pas du tout opérables par Laser mais qui peuvent bénéficier d’une intervention par implants

Quand les techniques laser ne sont pas utilisables ou ne sont pas souhaitable, nous disposons d’autres techniques, extrêmement fiables et sures, qui peuvent être proposées en fonction de l’âge du patient, de son ou de ses défauts de vision, et du bilan pré opératoire avec examens complémentaires.

La chirurgie par impants est une technique de chirurgie réfractive.

Nous décrivons les 2 techniques principales de chirurgie par implants, qui sont les implants phakes et les implants multifocaux , dont nous avons une grande expérience .

Ces 2 techniques ne s’adressent pas du tout au même type de patients.

  • Les implants phakes sont le plus souvent utilisés chez les patients de moins de 50 ans pour traiter les myopies et hypermétropies associées éventuellement à un astigmatisme.
  • Les implants multifocaux ne concernent que les patients atteint de presbytie âgés d’au moins 55 ans, voir plus si une myopie est associée à la presbytie.

 

Les implants phakes

les implants phakes : generalités

L’intervention par implant Phake est une intervention dite additive, c’est à dire que le chirurgien ne fait que mettre un implant ( sorte de lentille) dans votre oeil, en arrière de l’iris et en avant du cristallin.
Aucune structure de l’oeil n’est touchée, rien n’est enlevé ( on parle de technique additive), seule cette lentille est insérée dans l’oeil.

Les Implants Phakes ( sont pratiqués à tout âge, mais de préférence depuis la stabilisation du défaut visuel vers 25 /30 ans ans jusque vers 60/ 65 ans).

Tous les patients ne sont pas éligibles à la mise en place d’un implant phake, il y a des critères de sécurité qui doivent être impérativement respectés.

L’indication principale de l’implant phake  est la myopie associée ou non à un astigmatisme,  quand elle n’est pas accessible aux techniques de laser, soit parce qu’il y a une contre indication liée à l’oeil du patient, soit , et c’est le plus souvent le cas, en cas de myopie forte au delà de 7 à 8 Dioptries.

Les indications plus rares sont l’hypermétropie forte, l’astigmatisme isolé .

La presbytie sera très prochainement au cours de l’année 2021 opérable par un implant phake spécialement développé pour ce défaut visuel.

Qu'est ce qu'un implant phake ?

L’implant Phake est une lentille que l’on introduit dans l’oeil par  injection à travers une  micro incision  et que l’on va positionner  en avant du cristallin et en arrière de  l’iris.
Cette lentille va corriger votre défaut de vision : myopie, astigmatisme, hypermétropie et prochainement la  presbytie.

L’implant phake peut corriger des défauts de vision  habituellement traités par le laser Excimer mais chez des patients qui présentent une  contre indication au laser, mais aussi des défauts très important comme la myopie forte, l’astigmatisme fort ou l’hypermétropie forte  qui ne sont pas accessibles au laser.

Par exemple, il  est possible d e traiter par  implant phake des myopie jusqu’à -18D alors que le laser  habituellement  ne traite  pas de  myopie supérieure à -8 D  sauf exception.

Il y a  aussi des cas  ou le patient  est opérable par laser et  par implant phake, et ou l’implant phake est privilégié car  certains  éléments  du  bilan laissent  à penser  que  le résultat quantitatif  et/ou qualitatif sera  meilleur  avec les implants phakes, par exemple en  cas de  myopie  relativement forte avec grande pupillométrie scotopique, ou en cas d’aberrations optiques  d’ordre élevé pré  opératoire  sur un  défaut visuel  conséquent.  

recul et expérience avec les implants phakes ICL

Nous utilisons exclusivement les implants phakes ICL de la société américaine STAAR et ce pour plusieurs raison.

Cet implant existe depuis plus de 25 ans, certes son design a évolué au cours du temps, mais son matériau en collamer existe depuis plus de 25 ans et a fait la preuve de sa parfaite bio-compatibilité et  de sa parfaite tolérance. Il n’y a jamais de rejets ou de signes d’intolérance à ce matériau et c’est un gage de confiance énorme.
Quoi de plus important lorsque l’on a un corps étranger dans son oeil que de savoir que la tolérance est chez tous parfaite.

Ensuite le recul est énorme, plus de 1 million d’implants ont été posés dans le monde, il y a des séries d’étude de résultat avec plusieurs milliers de patients.

Cet implant a fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité et peut donc être proposé en toute sécurité quand il est possible de l’utiliser

Bilan pré opératoire avant implants phakes

Comme pour toute chirurgie réfractive pour tout patient désirant une chirurgie réfractive, un bilan pré opératoire est nécessaire afin de savoir si le patient est opérable ou non.

La chirurgie réfractive par implants phakes comme par laser ne s’adresse qu’aux patients dont les yeux sont sains en dehors de de leur défaut de vision

Il existe de nombreuses contre indications, notamment en ce qui concerne les implants phakes, il doit y avoir des critères de sécurité  respectés, notamment la profondeur de la chambre antérieure > 2,80 mm , l’ouverture des angles irido-cornéens > 35°  et la flèche cristalliniennes < 600 microns

De nombreux examens complémentaires sont réalisés ( Examen de la réfraction, topographie, Orbscan, mesure du blanc à blanc, OCT de segment antérieur, échographie par UBM, microscopie spéculaire, bilan rétinien, bilan à la lampe à fente, prise de tension oculaire)

A l’issue de ce bilan extrêmement complet, nous pourrons savoir avec précision si vous êtes opérable par implant phake, et pourrons alors déterminer la puissance, la taille et le positionnement de l’implant qui sera placé ultérieurement dans votre oeil.

 

les implants phakes: leurs avantages

  • C’est une technique réversible : Rien n’est enlevé, on ne fait que rajouter une lentille à l’intérieur de l’œil. On peut donc, si nécessaire, enlever sans dommage cette lentille, et revenir à la situation antérieure, ce qui est un gage de sécurité.
    Leur grande bio-compatibilité , ils sont parfaitement tolérés, pas de rejet possible.
  • Possibilité de traiter des anomalies visuelles extrêmement importantes ( Fortes myopies et Hypermétropies , forts astigmatismes) .
  • Contrairement au laser , il n’y a pas de risques de sécheresse oculaire post opératoire
  • Du fait du respect de la forme de la cornée et de la taille importante de la zone optique effective des implants, la qualité de vision est tout à fait conservée.
  • Chirurgie très rapide, le plus souvent bilatérale, et le plus souvent sous anesthésie locale.
  • Chirurgie sans douleur réalisée en ambulatoire (pas d’hospitalisation)
  • Grande précision dans les résultats obtenus et en cas d’imprécision relative, possibilité de parfaire le résultat sans difficulté.
  • Récupération de la vision extrêmement rapide (moins de 24h le plus souvent)

L’indication de la mise en place d’un implant phake se fait selon les résultats des examens réalisés au cabinet en pré opératoire.
Il y a des cas malheureusement ou le patient ne remplit ni les critères de sécurité pour la réalisation d’une technique laser ni pour la mise en place d’un implant phake, heureusement ces cas sont rares.

Effets indésirables et complications avec les implants phakes

  • Elles sont exceptionnelles si l’évaluation pré opératoire a été faite selon les règles de l’art et si le suivi post opératoire annuel est respecté.
  • Par le passé des complications avaient été rapportées, en rapport avec la qualité des implants mis en place, notamment avec les implants situé en avant de l’iris
    Nous n’utilisons que des implants phakes situés en arrière de l’iris, commercialisés depuis environ 25 ans et qui ont fait la preuve de leur très grande sécurité. ( implants ICL et TICL de chez STAAR
  • Les complications les plus fréquentes sont :
    • L’apparition d’une cataracte (0.16% des cas) est une complication donc extrêmement rare , si elle survient elle est bien évidemment opérable.
    • La correction incomplète du défaut réfractif qui peut nécessiter soit le changement d’implant soit la réalisation, quand cela est possible, d’un laser Excimer de surface ou d’un Lasik.
    • De très rares cas d’augmentation de la pression oculaire existent et sont traités si nécessaire par instillation d’un collyre.
    • Des phénomènes d’éblouissement et de halos autours des sources lumineuses sont très souvent décrits dans les premières semaines. Ils vont en s’atténuant au fil des semaines, classiquement ils disparaissent en 6 à 12 mois.
    • Les pertes cellulaires endothéliales n’existent pas avec les implants que nous utilisons et ne sont plus à mentionner
    • A noter que le risque infectieux existe comme dans toute intervention chirurgicale mais qu’il est plus qu’exceptionnel, estimé à 0,003 % , soit environ 3 cas d’infections pour 100.000 cas opérés

Les implants multifocaux

Généralités sur les implants multifocaux

Les implants multifocaux  s’adressent aux  patients de  plus  de 55 ans , avant tout pour solutionner leur dépendance aux lunettes ou lentilles en vision de près, ce besoin étant lié à une presbytie  en rapport avec leur âge.

Les implants multifocaux peuvent aussi, en plus de la correction de la vue de près, corriger un éventuel défaut de vision de loin associé, comme l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la myopie. A noter  cependant qu’en cas de myopie associée à la presbytie, il vaut mieux ne pas opérer les patients avant 60/65 ans, et sous couvert d’un examen rétinien normal.

 

Qu'est ce qu'un implant multifocal ?

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Un implant multifocal est une lentille que l’on place dans le sac cristallinien après l’avoir vidé de son contenu.

La mise en place d’un implant multifocal dans le cadre d’une chirurgie réfractive de la presbytie associée ou non à un défaut de loin, nécessite donc de faire une chirurgie du cristallin clair, c’est un peu comme faire une chirurgie de cataracte avant l’heure.

Le terme multifocal signifie que cette lentille présente plusieurs foyers de vision et donc  permet de voir nettement sans correction optique  des objets à des distances variables.( loin , près, intermédiaire)

A l’opposé un implant dit monofocal ne présente qu’un seul  foyer et permettra donc, selon le choix de sa puissance de corriger soit la vue de loin, soit de près soit intermédiaire.

Il existe  2 systèmes optiques qui permettent la multifocalité, le système réfractif et le système diffractif qui est le plus employé

  • Les implants multifocaux réfractifs:
    les foyers de vision de loin et de près sont répartis sur des zones distinctes qui peuvent être concentriques ou sectorielle
    Ils corrigent essentiellement la vision de loin et celle de près. Certains implants réfractifs permettent aussi une vision intermédiaire grâce a l’asphéricité des optiques et le traitement de la  zone jonctionnelle entre les  foyers dédiés à la vision de loin et de près. La modulation vision intermédiaire et vision de près est aussi dépendante de la puissance optique du foyer dédié à la vision de près.
    Certains implants réfractifs a faible addition permettent une indépendance en vision de loin et intermédiaire, on parle d’implants  à profondeur de champ.
  • Les implants multifocaux  diffractifs:
    Ils sont les plus utilisés en chirurgie réfractive de la presbytie
    Il existe différents type d’optique.
    • Les implants diffractifs bifocaux: ils permettent une indépendance en vision de loin et de près ( et pas en intermédiaire)
    • Les implants diffractifs trifocaux: Ils permettent une vision sans correction pour la vision de loin, intermédiaire et de  près.
    • Les implants diffractifs à profondeur de champ: ils permettent une vision sans correction pour la vue de loin et la vision intermédiaire, mais sont assez peu performants pour la vision de près sans correction.
    • Les implants hybrides qui au sein d’une même optique associent le principe de la  multifocalité diffractive bifocale à celui de la profondeur de champ permettant une vision sans correction pour la vue de loin, de près et en intermédiaire.

      Les implants les plus polyvalents, ceux qui permettent une vision continue de loin  en intermediaire et de près sans correction ( on parle de continuum de  vision), sont les implants trifocaux et à optique hybride.
      Quelque soit le principe optique il est possible de panacher des principes optiques différents  sur les 2 yeux  d’un même patient pour obtenir une complémentarité, ou de panacher  sur un même principe optique des implants d’addition différente.

Recul et expérience avec les implants multifocaux

Les implants multifocaux sont utilisés depuis les années 95. 

C’est grâce à l’apparition des techniques modernes de chirurgie du cristallin par micro-incision (phacoémulsification) que leur développement a été rapide et qu’ils furent proposés de façon efficace  dès les années 2005 pour réaliser des chirurgie de la presbytie par ablation du cristallin clair et mise en place d’un implant multifocal.
Nous avons donc aujourd’hui plus de 15 ans de recul sur cette technique et à titre personnel plusieurs milliers de chirurgies avec cette technique.

Bilan pré opératoire avant implants multifocaux

La chirurgie de la presbytie par implant multifocal ne s’adresse qu’aux patients qui ne présentent pas de pathologie au niveau de leurs yeux en dehors de leur défaut de vision.
Il s’agit d’une chirurgie de confort, il n’est pas question d’intervenir sur un oeil présentant une pathologie séquellaire ou évolutive

Le bilan pré opératoire vise à savoir :

  • Si vous êtes un bon candidat à cette technique
  • A définir quel type d’implant multifocal sera utilisé et leur puissance réfractive afin de ne plus porter de lunettes ni en vision de loin ni de près.

Avantages et intérêts des implants multifocaux

Le principal intérêt des implants multifocaux est de pouvoir se passer de corrections optiques aussi bien en vision de loin, de près et en vision intermédiaire.

Selon les études entre 90 et 95% des patients opérés avec des implants multifocaux ne portent plus jamais de correction optique.
Ceux qui en portent encore, le font de façon très ponctuelle, pour pouvoir transitoirement amélioré une situation délicate comme la lecture des très petits caractères en milieu mal éclairé.
Les résultats obtenus avec un implant multifocal sont pérennes dans le temps, le patient n’aura jamais à se faire opérer d’une cataracte plus tard puisqu’il n’a plus de cristallin naturel.

Effets indésirables et complications de la chirurgie par implants multifocaux

Comme toute intervention chirurgicale, le risque zéro n’existe pas et même si cette intervention est extrêmement bien codifiée et sûre, il n’en reste pas moins qu’il peut y avoir des complications.

Il faut distinguer les complications de la chirurgie d’ablation du cristallin et les effets secondaires des implants multifocaux.

Les complications de la chirurgie du cristallin clair

  • Les complications liées à l’ablation du cristallin :
    • L’infection post opératoire : extrêmement rare, moins de 1/10 000, mais potentiellement grave quand elle survient.
    • Le décollement de rétine, très rare voire , surtout l’apanage du myope, pratiquement jamais rencontré chez l’hypermétrope presbyte
    • Il arrive de façon exceptionnelle, de ne pas pouvoir réaliser la mise en place d’un implant multifocal quand au cours de l’intervention , il se produit une rupture de la capsule postérieure du cristallin. Dans ce cas le traitement de la presbytie ne pourra pas se faire

Les effets secondaires des implants multifocaux

  • Les effets secondaires des implants multifocaux :
    • Résultat réfractif imparfait nécessitant le port le plus souvent occasionnel d’une correction optique dans certaines conditions, moins de 10% des cas. Il est le plus souvent possible de proposer une retouche chirurgicale afin de rendre l’état réfractif parfait.
    • Halos nocturnes autours des sources lumineuses, vraiment gênants dans 2% des cas au plus.
    • Eblouissements, diurnes et/ou nocturnes, très rarement invalidants dans moins de 1% des cas.
    • Les implants multifocaux ” Lights” appelés implants à profondeur de champ étendue, ont l’avantage de conserver une excellente qualité de vision de loin ( moins de halos nocturnes que les implants multifocaux classiques). Ils sont très performants en vision de loin et en vision intermédiaire, un peu moins en vision de près, nécessitant le plus souvent le port d’une paire de lunette pour la lecture prolongée.

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