CHIRURGIE DE LA MYOPIE : LA MYOPIE ASSOCIÉE A UNE PRESBYTIE

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

Dr LEVY – Opération de la myopie associée à une presbytie à Montpellier

Lorsque vous êtes myope et que vous avez l’âge de la presbytie, il est possible voire même nécessaire de prendre en charge à la fois votre myopie et votre presbytie.
Effectivement, à partir de 40/45 ans, c’est à dire à l’âge ou la presbytie débute, si vous faites une opération de la myopie sans tenir compte de votre presbytie, vous serez rapidement obligés de porter à nouveau une correction optique pour améliorer votre vision de près.
Il est donc souhaitable, si vous vous faites opérer de la myopie de tenir compte de cette presbytie afin de vous donner la plus grande indépendance possible au port d’une correction optique, aussi bien en vision de loin que de près

Plusieurs techniques sont possibles pour corriger à la fois la myopie et la presbytie : Le laser Excimer par la technique du Presbylasik, les implants phakes, et les implants multifocaux.

Chacune de ces techniques a ses indications, ses avantages et ses inconvénients.
Il faut savoir que si la technique du Presbylasik et celle des implants Phakes peuvent se réaliser quel que soit l’âge du patient, il n’en est pas de même pour les implants multifocaux.
Effectivement, et plus encore chez le myope, les implants multifocaux ne sont pas réalisables avant l’âge de 60 /65 ans du fait des risques potentiels de complications rétiniennes lors de l’ablation du cristallin chez le myope avant cet âge.

Le Presbylasik ou technique de chirurgie de la myopie associée à la presbytie par Laser Excimer

La technique du Presbylasik est la technique la plus fréquemment réalisée, lorsqu’elle est possible, chez le jeune presbyte entre 40 et 55 ans.
Il s’agit d’un moyen optique de compensation de la presbytie bien connue, que l’on appelle la monovision ou encore bascule.
Son principe consiste à opérer complètement la myopie sur l’œil dominant du patient et par contre de laisser une petite myopie résiduelle sur l’œil dominé. Cette petite myopie qui restera sur l’œil dominé, permet de compenser en partie la presbytie, et permet donc au patient myope de garder une vision de près sans correction, dans de nombreuses circonstances.

La Laser associe par ailleurs en plus du principe de la monovision, une augmentation de l’asphéricité cornéenne au niveau des 2 yeux, ce qui permet encore d’accroitre le bénéfice en vision de près.
Le degré d’asphéricité induit est plus important sur l’œil dominé que dominant, permettant de garder une excellente qualité de vision de loin sans correction sur l’œil dominant, et de potentialiser l’effet de la monovision sur l’œil dominé de façon à augmenter encore les performances en vision de près.
Cette solution de presbylasik, basée à la fois sur le principe de la monovision et de l’asphéricité cornéenne induite par bombement central (Bump cornéen central) est souvent une cause de questionnement de la part de nos patients, qui se demandent si d’avoir un œil optimisé pour la vision de loin et un autre plus focalisé sur la vision de près, ne cause pas un déséquilibre ou un inconfort.
Il faut savoir que dans la très grande majorité des cas, cette situation de monovision est très bien supportée après quelques heures ou jours d’adaptation, ce phénomène d’adaptation étant plus ou moins long selon le degré de plasticité cérébrale du patient.

Cependant afin de ne prendre aucun risque 2 choses sont extrêmement importantes quand on envisage de créer une monovision :

  1. La détermination de l’œil dominant et de l’œil dominé qui conditionne souvent la capacité du patient à supporter cet état.
    Nous disposons de nombreux tests, réalisés lors de l’examen clinique pré opératoire, qui permettent de déterminer la dominance motrice et sensorielle, car il est essentiel de corriger complètement la myopie sur l’œil dominant qui sera dédié à la vision de loin, et de laisser la petite myopie résiduelle sur l’œil dominé qui sera lui plus dédié à la vision de près.
    L’inversion de la dominance est souvent la cause de l’inconfort que peuvent décrire certains patients.
  2. Afin d’être certain de la pertinence de ce choix, nous réalisons pendant quelques jours avant l’intervention de la myopie associée à une presbytie, une simulation de cet état de monovision avec des lentilles cornéennes, qui vont reproduire l’état dans lequel sera le patient s’il se fait opérer.

Ce test peut durer de quelques heures à quelques jours, et permet donc de savoir si le patient supporte correctement cet état de monovision, avec un œil pour la vision de loin, et un autre œil plus adapté à la vision de près.
Ce n’est que si cet état est bien supporté que nous pourrons alors proposer l’intervention de presbylasik au patient désireux de se passer de correction optique aussi bien en vision de loin que de près.

Une autre question que les patients se posent souvent est de savoir si cette technique du Presbylasik permet de se débarrasser pour toujours et dans toutes les circonstances, d’une correction optique, aussi bien en vision de loin que de près ?

La réponse dépend essentiellement de l’âge du patient, mais globalement on peut dire que le port de corrections optiques sera nécessaire PONCTUELLEMENT dans certaines circonstances, et ce d’autant plus que le patient deviendra plus âgé.
Il faut comprendre que c’est une technique de compromis entre la vision de loin et de près.
Meilleure sera la vision de loin sur les 2 yeux et moins bonne sera la vision de près sans lunettes et inversement.
Plus le patient est jeune plus la petite myopie résiduelle sur son œil dominé permet de compenser complètement la presbytie, plus il sera âgé, plus il aura besoin d’une correction complémentaire pour la lecture des petits caractères
Il est donc important de savoir que souvent après 50 ans, il sera difficile de se passer complètement de lunettes, notamment pour la lecture des petits caractères ou pour le travail prolongé sur ordinateur, mais encore une fois le port de lunettes ne sera que ponctuel.
Ceci dit, près de 40% des patients opérés par Presbylasik, ne portent plus du tout de correction optique.

Avantages et inconvénients du Presbylasik

La technique du Presbylasik, permet d’opérer les patients myopes à l’âge de la presbytie, en prenant en compte à la fois leur myopie et leur presbytie.
La technique chirurgicale du Presbylasik est exactement le même que celle de la myopie par Lasik, seul le travail du laser pour sculpter la cornée est différent afin de prendre en charge la presbytie associée à la myopie.

Il s’agit donc d’une opération parfaitement codifiée, d’une très grande sécurité et d’une très grande efficacité.

L’inconvénient principal de cette technique est le risque d’aggravation de la sècheresse oculaire qui est souvent déjà sous-jacente voire avérée à partir de 45/ 50 ans, surtout chez les porteurs de lentilles.

Par ailleurs, si dans la vie quotidienne ainsi que dans la très grande majorité des activités sportives et récréatives, le patient opéré de Presbylasik peut vivre sans correction optique, il n’est pas rare que pour la vision de près notamment des petits caractères, ou pour la conduite nocturne, une correction optique soit nécessaire pour améliorer le confort, sans être pour autant indispensable.

L’opération de la myopie associée à la Presbytie par les Implants Phakes

La technique des implants phakes est une technique déjà très connue et pratiquée depuis plus de 25 ans pour corriger la myopie chez les patients non opérables par Laser.
C’est une technique dite additive, dans la mesure où l’on ne fait que rajouter une lentille correctrice du défaut visuel, dans l’œil, sans enlever aucune structure de l’œil du patient.

Elle peut être utilisée de 2 façons différentes :

  • Chez les patients non opérables par Presbylasik avec la technique de la monovision

Tous les patients, pour différentes raisons, ne peuvent être opérés par laser et donc ne peuvent bénéficier d’un presbylasik.
Chez ces patients, il est souvent possible de les opérer par implant phake, selon le même principe déjà évoqué de la monovision, en introduisant un implant phake qui corrigera complètement la myopie(+/- astigmatisme) dans l’œil dominant et un introduisant un implant pahke dans l’œil dominé, dont la puissance sera calculée afin de laisser une petite myopie résiduelle, qui compensera au moins en partie la presbytie.
Il s’agit donc du principe optique de la monovision, réalisé par le biais d’implants phakes.

  • Chez les patients myopes qui ne désirent pas avoir un œil dédié à la vision de loin et un œil dédié à la vision de près, les implants phakes à profondeur de champ

L’implant Phake ICL pour myope presbyte va être commercialisé fin 2020 début 2021.
Il a été développé d’un point de vue optique pour corriger aussi la presbytie associée à la myopie.
La technique de chirurgie est exactement la même que celle pour opérer la myopie simple ou associée à un astigmatisme connue depuis plus de 20 ans, seul le principe optique de l’implant a été adapté pour prendre aussi la presbytie en charge.
Dans ce cas, il n’est plus nécessaire d’avoir un œil pour la vision de loin et un œil pour la vision de près, on ne crée plus de déséquilibre entre les 2 yeux, chaque œil, grâce au principe optique de l’implant phake, est capable de voir à la fois de loin et de près.
Cette technique qui est réversible, permet d’obtenir une vision de loin excellente, et une vision de près largement suffisante dans la majorité des activités. Il peut être nécessaire de porter très ponctuellement une correction optique pour améliorer la lecture des très petits caractères.
L’autre avantage de cette technique par rapport au Presbylasik, en plus de ne pas créer de déséquilibre entre les 2 yeux, est de ne pas majorer la sècheresse oculaire assez fréquente à l’âge de la presbytie.

L’opération de la myopie associée à la Presbytie par les Implants Multifocaux

Il est aussi possible, de réaliser une technique de chirurgie de la myopie associée à la presbytie, par implants multifocaux.
Cette technique, qui consiste à enlever le contenu du cristallin et à le remplacer par un implant multifocal, n’est idéalement pas proposée avant l’âge de 60/65 ans, les risques rétiniens étant patents chez le myope quand l’intervention est réalisée avant cet âge.
Par ailleurs, l’opération de la myopie associée à la presbytie par implants multifocaux ne pourra se réaliser qu’à la condition que l’état rétinien du patient soit parfait, ce qui n’est pas toujours le cas chez le myope.

Avantages et inconvénients de la chirurgie de la myopie + presbytie par ablation du cristallin clair et mise en place d’implants multifocaux

C’est une technique bien connue utilisée régulièrement depuis près de 20 ans pour corriger la presbytie associée ou non à un autre défaut visuel.
Cette technique permet d’obtenir une excellente vision de loin et de près avec une indépendance très grande au port d’une correction optique en post opératoire, environ 90/95% des patients seront à tout jamais indépendants aux port de lunettes ou lentilles, et ce de façon pérenne, puisqu’ils ne seront jamais opérés de cataracte.

Cependant cette technique présente aussi des inconvénients :

Complications très rares mais toujours possibles de la chirurgie du cristallin, identiques à ceux d’une chirurgie de la cataracte
Qualité de vision nocturne parfois diminuée, les implants multifocaux peuvent générer des halos autours des sources de lumières artificielles
Besoin d’avoir un bon éclairage pour la lecture des petits caractères.

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