CHIRURGIE DE LA MYOPIE : OPÉRATION PAR IMPLANTS MULTIFOCAUX

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

Dr LEVY – Opération de la myopie à Montpellier : implants multifocaux

L’opération de la myopie par implants multifocaux s’adresse aux patients myopes avec un éventuel astigmatisme associé lorsqu’ils ont atteint l’âge de la presbytie.
Elle permet donc de corriger à la fois la myopie qui est un défaut visuel de vision de loin et la presbytie qui est un défaut de vision de près, par perte de l’accommodation.
Elle a pour but de supprimer toute correction optique aussi bien en vision de loin que de près.
Compte tenu des risques rétiniens liés à la chirurgie du cristallin chez le myope avant l’âge de 60 ans, elle ne s’envisage jamais avant 60/65 ans, et sous couvert d’un examen rétinien normal.
Elle n’est habituellement pas pratiquée dans le cadre des myopies fortes, sauf cas exceptionnel.
Elle n’est pratiquée que sur des yeux sains, exempt de toute pathologie en dehors d’un défaut visuel tel que la myopie, l’astigmatisme et la presbytie.
Tout le monde n’est donc pas opérable, le but de la consultation est triple, savoir si le patient est opérable et si oui avec quel type d’implant en fonction de ses activités professionnelles et/ou récréatives. Il faudra aussi déterminer La puissance de l’implant, qui est un facteur clé afin d’assurer la plus grande indépendance possible au port d’une correction optique en post opératoire.

Principe de la chirurgie de la myopie par implants multifocaux

L’intervention dans son principe est identique à celui de la cataracte.
Il s’agit d’une intervention au niveau du cristallin, qui est composé d’une enveloppe ou sac et d’un contenu
Elle consiste à ouvrir le sac cristallinien et à vider le cristallin de son contenu, par phacoémulsification, puis à introduire un implant multifocal dans l’enveloppe du cristallin, resté en place.
Quand la myopie est simple c’est à dire sans astigmatisme associé, on utilise un implant multifocal qui corrige donc la myopie et la presbytie.
Quand la myopie est associée à un astigmatisme, on utilise un implant multifocal torique qui corrige la myopie, l’astigmatisme et la presbytie.
L’intervention est rapide, environ 15 minutes, réalisée en clinique sous anesthésie locale, en ambulatoire avec un séjour en clinique de 2 à 3 heures.
Elle permet une récupération rapide, avec une excellente vision de loin et de près, en quelques jours.
Le confort maximal est souvent obtenu en quelques semaines voir chez certains patients en quelques mois, ceci est lié au phénomène de neuroadaptation, qui dépend de la plasticité cérébrale du patient.
L’intervention se fait sur les 2 yeux séparément à quelques jours d’intervalles.
La chirurgie du second œil optimise nettement le résultat.

Quel recul avons-nous avec les implants multifocaux ?

Les premiers implants multifocaux datent des années 87, à l’époque de l’extraction extra-capsulaire du cristallin. Les résultats étaient mitigés, car la chirurgie du cristallin par extra capsulaire nécessitait une ouverture de la cornée de plusieurs mm, et donc engendrait souvent un astigmatisme, ce qui engendre un résultat médiocre.
L’ère nouvelle de la multifocalité date des années 2000, à la fois grâce aux progrès de la chirurgie du cristallin réalisée par la technique de phacoémulsification, qui est une chirurgie par micro-incision, donc n’engendrant pas d’astigmatisme, et grâce au développement des implants souples permettant d’être injectés à travers des micro incisions de moins de 2mm, enfin grâce aux développements de nouveaux systèmes optiques multifocaux dont sont équipés les implants.
Nous avons donc aujourd’hui près de 20 ans de recul sur cette intervention de myopie et presbytie par implants multifocaux, et des millions de patients opérés dans le monde avec des implants multifocaux.

Les différents implants multifocaux pour correction de la myopie et de la presbytie

Les implants multifocaux ont énormément évolué au cours des 20 dernières années.
On parle d’implant multifocal quand il corrige la myopie et la presbytie et d’implant multifocal torique quand il corrige en plus un astigmatisme associé.
Le principe d’un implant multifocal est de séparer l’énergie lumineuse en plusieurs foyers (de loin, de près, en intermédiaire) contrairement à un implant monofocal qui dirige toute l’énergie lumineuse sur un seul foyer.
Parmi les implants multifocaux certains sont habilités à donner une meilleure vision pour certaine distance.
Classiquement on dit que ceux destinés à donner une bonne vision de loin et de près sont les implants bifocaux, ceux destinés à donner une bonne vision de loin et une bonne vision intermédiaire sont des implants à profondeur de champ ou à champ étendu, et ceux destinés à donner une bonne vision de loin en intermédiaire et de près, c’est à dire à toutes les distances, sont des implants trifocaux, ou encore des implants associant plusieurs principe optiques .
Les principes optiques auxquels se réfèrent les implants multifocaux sont le principe de la réfraction de la diffraction et de la correction des aberrations chromatiques. De plus les optiques sont le plus souvent asphériques pour améliorer la sensibilité aux contrastes et plus généralement la qualité de vision.

La tendance actuelle est de privilégier les implants multifocaux qui donnent un continuum de vision, permettant une vision quantitative et qualitative à toutes les distances. Effectivement, la vision intermédiaire, autrefois malmenée par les implants diffractifs bifocaux, s’avère être aujourd’hui, à l’ère des smartphones, tablettes, ordinateurs une vision d’une utilité majeure dans la vie de tous les jours.

En dehors de cas particuliers de patients voulant absolument privilégier la vision en lecture rapprochée et pour lesquels un implant bifocal peut s’avérer utile, la tendance actuelle est de favoriser les implants permettant à la fois une excellente vision de loin, intermédiaire et de près, à savoir les implants diffractifs trifocaux ( Acrilisa Trifocal Zeiss ® , Panoptix Alcon ® , Fine Vision Physiol ® etc … ) , ou ceux à principes optiques associés comme l’implant TECNIS Synergy®de Johnson & Johnson ® qui associe le principe optique de l’implant TECNIS Symfony ® (principe d’une technologie diffractive achromatique produisant une image focale étendue) à celui de l’implant Multifocal diffractif bifocal TECNIS®
Cet implant a l’avantage aussi d’améliorer la sensibilité aux contrastes grâce à sa technologie ChromAlign® qui corrige l’aberration chromatique de l’œil. De plus la transmission de l’énergie est indépendante de la taille de la pupille ce qui permet une meilleure transmission des contrastes en faible luminance.

Il n’y a pas d’implant parfait, il n’y a pas un implant qui soit indiqué pour tous les patients, par contre les technologies actuelles permettent de customiser l’implant selon les besoins visuels du patient, selon son mode de vie et ses attentes. La tendance actuelle est le plus souvent d’utiliser des implants capables de donner un résultat optimal à toutes distances, ce qui est l’apanage des implants diffractifs trifocaux ainsi que de l’implant Synergy qui associe différents principes optiques
Il est aussi parfois possible de mixer entre les 2 yeux les principes optiques, par exemple un œil peut être équipé avec un implant bifocal et l’autre avec un implant trifocal, ou un œil avec un implant à profondeur de champ et l’autre avec un implant diffractif, ce principe de panachage des optiques est celui du Mix & Match.

Opération de la myopie à l’âge de la presbytie : laser ou implants ?

La myopie associée à la presbytie peut donc s’opérer soit par laser (principe du presbylasik ou de la monovision simple) ou par implants multifocaux.

Comment choisir entre opération au laser et implants multifocaux ?

Tout d’abord la chirurgie par laser se conçoit dès le début de la presbytie vers 40/45 ans alors que la chirurgie par implants multifocaux chez le myope presbyte ne doit pas s’envisager avant 60/65 ans.
Ensuite le principe de fonctionnement des 2 techniques est complètement différent.

La chirurgie par laser est basée sur le principe de la monovision, c’est à dire qu’un œil est réglé pour avoir une bonne vision de loin et un œil est réglé pour avoir une meilleure vision de près.
Ce principe optique n’est pas supporté par tous les patients et il doit être au préalable simulé par des lentilles de contact qui simulent le résultat post opératoire, afin de voir si le principe optique est bien supporté et efficace.
Ensuite ce principe est basé sur la notion de compromis, c’est à dire que mieux le patient verra de loin moins bonne sera sa vision de près et inversement.
Cela permet une grande indépendance aux lunettes dans la vie de tous les jours, mais cela ne les supprime en général pas totalement, il n’est pas rare que les patients portent encore des lunettes pour la conduite nocturne, ou pour la lecture des petits caractères, ou pour le travail prolongé sur ordinateur.

A contrario, la technique de chirurgie par implant, permet de donner à chaque œil du patient une vision de loin, intermédiaire et de près. Il n’y a pas de différence dans le fonctionnement des 2 yeux, à moins de volontairement faire un panachage de différents principes optiques entre les 2 yeux.
Ceci permet une quasi-indépendance totale au port de correction optique après l’intervention chez tous les patients opérés avec des implants multifocaux.
Environ 95% des patients opérés avec des implants multifocaux ne portent plus jamais de lunettes, seul 5% en portent ponctuellement pour améliorer certaines situations très particulières.

Comment choisir entre opération au laser et implants multifocaux ?

  • Indépendance à tout port de correction optique post opératoire chez près de 95% des patients
  • Correction de la myopie de l’astigmatisme et de la presbytie
  • Résultat pérenne dans le temps d’autant plus que le patient ne présentera jamais de cataracte
  • Amélioration du résultat avec le temps et aussi avec la chirurgie du second œil

Inconvénients de la chirurgie de la myopie par implants multifocaux

Il faut différentier les inconvénients liés à l’implant multifocal lui-même et les inconvénients liés à la chirurgie du cristallin.

  • Effets secondaires et inconvénients des implants multifocaux
    • L’obtention d’un résultat confortable peut nécessiter une période d’adaptation de quelques jours à quelques mois, on appelle cela la neuroadaptation
    • Présence de halos autours des sources lumineuses en vision nocturne, ce qui peut être gênant en conduite nocturne. Avec les technologies actuelles, ces halos s’estompent en 6 à 12 mois et ne restent vraiment gênant que chez environ 2 à 5% des patients. Ils contrindiquent cependant la pose de ces implants chez les professionnels de la route, conducteurs de trains, pilotes d’avions etc.
    • Diminution de la sensibilité aux contrastes
    • Nécessité d’adapter la bonne distance de lecture en vision de près et intermédiaire
    • Nécessité d’avoir un bon éclairage pour la lecture des petits caractères
  • Inconvénients et complication de la chirurgie du cristallin

Comme n’importe quelle intervention chirurgicale, le risque zéro n’existe pas. Des complications sont toujours possibles, même si elles sont très exceptionnelles. On considère aujourd’hui la chirurgie du cristallin comme étant une chirurgie parfaitement codifiée, extrêmement sure, avec de très exceptionnelles complications graves.

    • L’infection oculaire : extrêmement rare, mais potentiellement très grave si elle survient.
    • Imprécision du calcul de la puissance de l’implant, nécessitant soit un changement de l’implant soit plus souvent un geste complémentaire par laser ou par ajout d’un autre implant (environ 2% des cas)
    • Rupture capsulaire postérieure rendant impossible la pose de l’implant multifocal
    • Œdème maculaire post opératoire, résolutif sous traitement médical
    • Sècheresse oculaire post opératoire transitoire