CHIRURGIE DE LA MYOPIE : OPÉRATION DE LA MYOPIE AU LASER

Traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme

Dr LEVY – Opération de la myopie au laser à Montpellier 

L’opération de la myopie au laser : Principes Généraux

L’opération de la myopie au laser Excimer représente l’ère moderne de la chirurgie réfractive.
Il existe donc 2 grandes catégories d’opérations par laser Excimer qui sont pratiquées dans notre centre à Montpellier, le laser de Surface appelé PKR et le Lasik.
La chirurgie de la myopie par Laser a débuté il y a près de 30 ans maintenant dans les années 90, et utilise le Laser Excimer, qui est le laser permettant de supprimer la myopie.
Les 2 techniques utilisent le même laser, le Laser Excimer qui va remodeler la forme de la cornée, afin d’en diminuer la puissance réfractive.
Quand il s’agit d’une opération de la myopie, le Laser Excimer va aplanir la cornée en son centre, de façon à en diminuer la vergence (puissance réfractive), est de ce fait refocalise l’image au niveau du plan rétinien, afin qu’elle soit perçue de façon nette (alors que chez le myope, l’image est focalisée en avant de la rétine).
L’opération concerne aussi bien la myopie simple que la myopie associée à un astigmatisme, seul le profil d’ablation sera modifié avec une forme d’ellipse en cas d’astigmatisme associé.

L’opération de la myopie au laser : Principe de fonctionnement du Laser Excimer

Le principe de fonctionnement du Laser Excimer repose sur la photoablation du tissu cornéen, qui permet d’obtenir un remodelage de la forme de la cornée sous l’effet d’un rayonnement dans la fréquence des Ultraviolets par un dimère (composé excitable donc instable) qui associe 2 gaz (Fluorine et Argon) qui sont amenés en état d’excitation sous l’effet d’un courant électrique à haute tension.

Les différents profils d’ablation utilisés pour corriger la Myopie

Il existe aujourd’hui différents profils d’ablation tissulaire pouvant être réalisés par les laser Excimer de dernière génération, les plus pratiqués sont les profils d’épargne tissulaire destinés dans les cornées fines à ablater le moins de tissus possible, le profil asphérique permettant de garder la prolatisation de la cornée pour garder une bonne qualité de vision, et les traitements personnalisés basée sur le principe de l’aberrométrie, qui sont des traitements qui permettent encore de plus se calquer sur la forme de la cornée du patient traité et qui sont destinés à optimiser la qualité de vision.
Le choix du profil d’ablation se fait en fonction des résultats des examens complémentaires réalisés dans le cadre du bilan préopératoire, et se font sur l’analyse de très nombreux critères comme l’épaisseur de la cornée, le degré de myopie à traiter, la taille de la pupille scotopique, le rayon de courbure de la cornée, la puissance des aberrations optiques pré opératoires etc…

Les différentes façons d’utiliser le laser Excimer pour opérer la myopie au Laser

Comme nous l’avons dit précédemment, c’est le Laser Excimer qui quel que soit la technique (Lasik ou PKR), est responsable de la suppression de la myopie par aplatissement de la cornée.
Oui mais alors quelle différence y a t’il entre la technique du Laser de surface (PKR) et celle du Lasik ? :
La seule différence est l’endroit où sera appliqué le laser Excimer.
Dans la technique du laser de surface (PKR), comme son nom l’indique, le rayonnement du laser Excimer est appliqué directement à la surface de la cornée alors que dans la technique du Lasik, le rayonnement est appliqué dans l’épaisseur de la cornée, et pour ce faire un volet est préalablement crée par un autre laser, le Laser Femtoseconde, afin de pouvoir exposer le stroma cornéen au rayonnement du laser.

L’opération de la myopie par le Laser de Surface ou PKR

Il s’agit de la technique la plus ancienne, celle par qui la chirurgie au laser a débuté, dont les débuts datent des années 90
Cette technique qui consiste à remodeler la forme de la cornée avec le laser Excimer appliqué directement à sa surface (dépourvue de l’épithélium) a prouvé, avec plus de 25 ans de recul, sa très grande efficacité.

Avant d’appliquer le Laser Excimer à la surface de la cornée, il faut enlever la couche superficielle appelée l’épithélium. Il y a 2 façons d’enlever l’épithélium avant d’appliquer le Laser Excimer, soit de façon mécanique avec un instrument que l’on frotte à la surface de la cornée, soit en utilisant le Laser Excimer qui est programmé pour enlever cet épithélium, cette dernière est la technique la plus récente, que l’on appelle la PKR Trans-Épithéliale.

Déroulement pratique de la PKR (Laser de surface)

Elle est réalisée en ambulatoire, le séjour à la clinique de la vision Montpellier est de l’ordre de 1H30.
Elle est pratiquée sous anesthésie locale pure par collyre anesthésiant, le plus souvent les 2 yeux sont opérés dans la même séance.
Elle est totalement indolore et dure environ 30 minutes pour les 2 yeux.

Quels sont les temps opératoires de la PKR

Avant l’intervention, une séance de relaxation est proposée au patient.

Après anesthésie locale par instillation de collyre anesthésiant, le chirurgien va pratiquer l’ablation de l’épithélium cornéen, soit de façon manuelle, soit en utilisant le laser Excimer lui-même, qui dans ce temps n’enlève pas la myopie en remodelant la cornée, mais réalise une ablation à face parallèle destinée à n’enlever que l’épithélium.
Quel que soit la façon d’enlever l’épithélium, selon les 2 techniques manuelles ou par laser, ce temps est très rapide et totalement indolore.
Une fois l’ablation de l’épithélium faite, le Laser Excimer rentre en action afin d’aplanir la cornée. Le patient doit regarder une lumière de fixation, afin que le traitement soit parfaitement centré.
Ce temps de photoablation est complètement indolore, sa durée dépend essentiellement du degré de myopie à traiter et d’un éventuel astigmatisme associé, et accessoirement du profil d’ablation utilisé. Il est de l’ordre de 1 à 10 secondes pour la majorité des patients.
Une fois ce temps terminé, nous procédons à la mise en place d’une lentille pansement, son rôle est de protéger le site opératoire et de diminuer les douleurs post opératoires, sans lentille les suites sont souvent très désagréables pendant 48 à 72H, avec lentille il y a souvent une journée un peu désagréable mais pour la majorité des patients il ne s’agit que de sensations de brulure et de gêne à la lumière.

Comment va évoluer votre vision après chirurgie de la myopie par PKR ?

La vision immédiatement après l’intervention est déjà améliorée mais floue. Elle est suffisamment correcte pour que le patient soit autonome.
La vison va souvent avoir tendance à se troubler au bout de quelques jours (J2 à J3)
Elle est correcte mais encore floue à l’ablation des lentilles (5 à 7 jours) puis s’améliore nettement sur une période de 1 à 2 semaines, et encore très lentement pendant 1 mois.
La vision parfaite est souvent obtenue après 1 mois voire un peu plus chez certains patients.

Comment va évoluer votre vision après chirurgie de la myopie par PKR ?

  • Les avantages :
    • Technique Laser la plus ancienne, la mieux connue
    • Rapide et indolore pendant l’intervention
    • Aucune fragilisation de l’œil
    • Excellente qualité de vision post opératoire
  • Les inconvénients :
    • Gène post opératoire pendant environ 24H cet épisode survient le plus souvent 2 à 3 jours après l’intervention
    • Obligation d’arrêter son activité professionnelle pendant environ 1 semaine car la récupération de la bonne vision est assez longue (de 1 semaine pour une vision correcte à 4 voir 8 semaines pour une vision parfaite)
    • Seules les petites et moyennes myopies sont traitables par PKR
    • De façon exceptionnelle avec les Lasers de dernière génération, il peut y avoir un trouble au niveau de la cicatrice (Haze) qui s’améliore sous traitement, mais qui retarde le temps de récupération parfaite.

L’opération de la myopie par PKR est-elle toujours régulièrement pratiquée ?

Elle est toujours réalisée couramment, mais du fait de suites post opératoires plus longues que le Lasik, elle n’est, le plus souvent, plus proposée de première intention
Nous la réservons le plus souvent aux contre – indications au Lasik, ces contre-indications peuvent être liées à des problèmes d’épaisseur ou de forme de la cornée ou à des activités particulières des patients comme la pratique de sport de combats ( surtout la Boxe ) ou à des activités professionnelles à risque.
Elle n’en demeure pas moins une technique de chirurgie de la myopie régulièrement pratiquée mais qui demande un peu de patience avec une reprise des activités normales entre 1 à 2 semaines après l’intervention.

L’opération de la myopie par Lasik

C’est aujourd’hui la technique la plus souvent réalisée, près de 80% des chirurgies au laser sont pratiquées dans notre centre par Lasik. Elle consiste en un remodelage de la forme de la cornée par le laser Excimer, mais contrairement à la PKR ou le laser agit à la surface de la cornée, dans la technique du lasik le laser Excimer agit plus profondément dans l ‘épaisseur de la cornée.
Afin de pouvoir appliquer le laser dans l’épaisseur de la cornée et non à sa surface, il faut exposer le stroma cornéen. Pour ce faire, avant l’application du laser Excimer qui est responsable de l’effet réfractif, il faut utiliser un autre laser, le Laser Femtoseconde, qui va découper un volet cornéen, qui sera soulevé avant l’application du laser Excimer, puis repositionné en fin d’intervention.

Cette technique présente l’avantage d’une récupération extrêmement rapide, en quelques heures, permettant aux patients de reprendre une vie normale 24 à 48H après leur opération avec déjà une excellente vision, contrairement au laser de surface (PKR) ou il faut le plus souvent arrêter ses activités pendant 1 bonne semaine voir 2.
Par contre le Lasik, du fait de la découpe du volet cornéen, va fragiliser un peu plus la cornée que le laser de surface, ce qui ne pose aucun problème chez la très grande majorité des patients, mais qui explique que le laser de surface (PKR) lui soit préféré chez des patients ayant des pratiques sportives ou professionnelles à risque de choc violent sur le visage et notamment les yeux.
En dehors de ces cas, et à condition d’avoir fait un bilan drastique pré opératoire afin de détecter les cornées potentiellement instables ou à risque de décompensation bio mécanique en cas de fragilisation, la discrète fragilisation liée à la découpe du volet cornéen n’a aucune répercussion dans la vie des patients et ne présente aucun risque pour le futur de nos patients.

Déroulement pratique du Lasik

L’opération se déroule à la Clinique de la Vision à Montpellier, en ambulatoire, le séjour à la clinique est de l’ordre de 1H30 à 2H00
Elle est pratiquée sous anesthésie locale pure par collyre anesthésiant, le plus souvent les 2 yeux sont opérés dans la même séance, afin de limiter l’éviction sociale post opératoire et de façon à vous permettre de reprendre dès le lendemain, la majorité de vos activités.
L’intervention dure environ 30 minutes pour les 2 yeux, tout compris, c’est à dire temps de préparation à l’intervention et procédure chirurgicale elle-même.
L’opération de la myopie par Lasik n’est pas douloureuse, seul le temps de la découpe du volet cornéen au laser femtoseconde est désagréable pendant environ 30 secondes, pendant lesquels vous ressentez une pression forte sur votre œil. Tout le reste de l’intervention est complètement indolore. Ce n’est pas la découpe elle-même du capot cornéen qui est désagréable, elle est même complètement indolore, mais c’est dû au fait que pour que le Laser Femtoseconde puisse agir, la cornée doit être préalablement aplatie, le laser ne pouvant découper qu’une structure plane.
La pression ressentie est donc liée à la pression exercée sur la cornée afin de l’aplanir, pour pouvoir découper le volet cornéen.

Quels sont les temps opératoires du Lasik

Avant l’intervention, une séance de relaxation est proposée au patient.
Quelques minutes avant le début de l’intervention, une anesthésie locale par collyre est pratiquée. Il n’y a aucune injection, seulement des gouttes de collyre anesthésiant.
La technique du Lasik consiste en l’utilisation de 2 lasers :

Un premier laser, le Laser Femtoseconde va découper un volet cornéen d’environ 100 microns d ‘épaisseur, c’est ce temps qui est parfois désagréable, avec une sensation de pression pendant 30 secondes environ.
Le volet cornéen découpé sera ensuite soulevé de façon à exposer le stroma cornéen qui sera alors remodelé par le laser Excimer. Ce temps est totalement indolore et sa durée dépend du degré de la myopie traitée. Cela va de 1 seconde pour les petites myopies à une quinzaine de seconde pour les myopies importantes
En fin d’intervention le volet sera reposé à sa place initiale.
Une fois l’intervention terminée, nous procédons à la mise en place d’une lentille pansement qui restera en place jusqu’au lendemain matin, son rôle est de protéger le site opératoire et de diminuer les gênes post opératoires. Grace à cette lentille, les suites sont totalement indolores, chez certains patients il peut y avoir une sensation d’irritation pendant 1h, mais pour la majorité des patients, il n’y a aucun ressenti désagréable.

Comment va évoluer votre vision après chirurgie de la myopie par Lasik ?

La vision est immédiatement améliorée mais avec une sensation immédiate de vision voilée, embuée.
Au cours des premières heures cette sensation de voile diminue et la majorité des patients ont une vision très confortable dès le soir de l’intervention.
Le lendemain la vision est excellente mais parfois encore légèrement voilée, il faut souvent attendre 3 à 5 jours pour avoir une vision parfaite.

Quels sont les avantages et inconvénients du Lasik ?

  • Les avantages
    • Permet de traiter des degrés importants de myopie jusqu’à environ -7 à -8 dioptries
    • Opération rapide, pratiquement indolore
    • Récupération visuelle très rapide, quasi immédiate
    • Pas d’éviction sociale
  • Les inconvénients
    • Entraine plus de sècheresse oculaire que la PKR
    • La découpe du volet cornéen diminue la résistance biomécanique de la cornée, il faut éviter cette technique en cas de pratiques récréatives ou professionnelles à risque de choc importants sur les yeux

L’opération de la myopie : Quelle technique par Laser choisir ? Lasik ou PKR ?

Le choix dépend de très nombreux facteurs comme par exemple le degré de la myopie à traiter, l’épaisseur de la cornée, la taille de la pupille en vision crépusculaire, le degré de sècheresse oculaire pré opératoire, les activités ludiques et professionnelle du patient, son éventuelle coopération, etc.

On peut schématiquement dire aujourd’hui que quand il n’y a pas de contre-indication à une ou l’autre de ces 2 techniques, et quand les facteurs de sécurité et d’efficacité sont les mêmes pour ces 2 techniques pour un même patient, c’est la technique du Lasik que l’on privilégie du fait de sa rapidité de récupération et de la quasi-absence d’éviction sociale pour le patient.

Chaque fois que l’on jugera qu’une de ces 2 techniques pourra apporter soit plus d’efficacité soit plus de sécurité, c’est cette technique qui sera proposée afin d’apporter le meilleur résultat possible en toute sécurité, en ayant prévenu le patient des avantages et inconvénients, notamment afin qu’il puisse prendre ses dispositions en cas de PKR, technique pour laquelle la récupération est bien plus longue que le lasik.