Il existe différentes façons d’opérer une presbytie. Les implants phakes sont une des possibilités avec le laser Excimer et les implants multifocaux.
Comme toutes technique chirurgicale, ils ont leurs indications, leurs contre -indications, leurs avantages et inconvénients.

Qu’est-ce qu’un implant phake ?

La technique des implants phakes est une technique additive, c’est-à-dire que rien n’est enlevé sur l’œil du patients, contrairement aux techniques par Laser Excimer qui modifient la forme de la cornée par photo ablation ou aux techniques par implants multifocaux ou l’on enlève le contenu du cristallin pour pouvoir placer l’implant multifocal.
Dans la technique des implants phakes, on ne fait que rajouter à l’intérieur de l’œil une lentille capable de corriger les défauts de vision comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme, la presbytie.
C’est une technique non mutilante car additive et réversible.
Comme pour toutes les techniques chirurgicales il existe des critères d’éligibilité. Tout le monde ne peut être opéré avec cette technique, il existe des indications et des contre-indications.

Quel recul avons-nous sur les implants phakes ?

Les implants phakes sont utilisés depuis plus de 25 ans.
À ce jour plus de 1 million d’implants phakes ont été posés à travers le monde.
Si la forme de l’implant a évolué au cours des années, le matériau utilisé est depuis 25 ans le même, et nous avons donc la preuve de sa parfaite tolérance.

Quels sont les avantages des implants phakes dans la chirurgie de la presbytie ?

  • Technique plus invasive que la chirurgie par laser (c’est une chirurgie intra oculaire) ce qui peut provoquer une certaine appréhension chez les patients, bien que le recul et l’expérience que nous avons avec cette technologie est extrêmement important.
  • Dans un très petit nombre de cas (environ 1 % des cas) il peut y avoir une imprécision dans le choix de la taille de l’implant nécessitant un changement d’un plan.
    Il est admis que le taux de cataractes précoces induites par cette technique a très largement diminué grâce aux évolutions du design de l’implant avec le temps. Actuellement il est reconnu que le taux de cataractes précoce est inférieur à 1 % des cas opérés, selon les études internationales.

Intérêt du bilan pré opératoire

Le bilan préopératoire en matière de chirurgie réfractive à deux buts, celui de savoir si le patient est opérable et ensuite de savoir quelle est la technique la plus adaptée à son cas.

Tous les patients ne sont pas éligible à un implant Phake.
Non seulement il faut que l’intégralité des structures oculaires soit intacte et saine notamment la densité des cellules endothéliales de la cornée, le cristallin, le fond d’œil, mais il faut encore qu’il y ait la place suffisante pour pouvoir poser un implant phake.
Classiquement ont dit que la distance de sécurité à respecter entre la face postérieure de la cornée et la face antérieure du cristallin doit être au moins de 3 mm.
En dessous d’une telle distance, la pose d’un implant phake est contre indiquée, ce qui est souvent le cas chez l’hypermétrope dont l’œil est souvent trop court.

Une fois que l’indication de l’implant phake a été posée, il est nécessaire de réaliser par différents examens complémentaires :

  • Bilan d’acuité visuelle pour déterminer la puissance exacte de l’implant à poser sur chaque œil
  • Des mesures biométriques de l’œil de façon à pouvoir calculer la taille optimale de l’implant phake qui sera posé, ce qui reste un point délicat (OCT, UBM etc.)

Comment fonctionnent les implants phakes dans la prise en charge chirurgicale de la presbytie ?

Il existe deux façons différentes d’utiliser les implants phakes pour corriger à la fois les défauts de vision de loin et la presbytie associée.

La monovision induite par les implants Phakes monofocaux

La façon la plus classique est exactement celle qui est calquée sur le principe de la chirurgie de la presbytie au laser avec la technique de la monovision.
Il s’agit de corriger l’œil dominant du patient avec un implant phake, afin de lui donner une excellente vision de loin sans correction, et de corriger l’œil dominé aussi avec un implant phake, de façon à laisser ou à induire une myopie d’environ -1,5 dioptrie, ce qui permettra à cet œil myope d’avoir une vision de près sans correction.
C’est le principe de la monovision, c’est à dire un œil dédié à la vision de loin et un œil dédié à la vision de près, qui dans ce cas précis n’est pas réalisée par le biais du laser mais avec les implants phakes.

Les implants Phakes à profondeur de champ, la nouveauté pour 2021

Ce nouvel implant sera commercialisé en 2021.
C’est exactement d’un point de vue design et matériau, le même implant que celui pour corriger les défauts de vision de loin comme la myopie ou l’hypermétropie, ce que nous faisons déjà avec l’implant phake depuis plus de 20 ans.
Seul son principe optique a été modifié, permettant de prendre en charge aussi la presbytie.
Il ne s’agit pas d’un implant multifocal mais plus d’un implant à profondeur de champ.
La vision de près se fait grâce à l’adjonction d’une zone centrale hyperprolate, qui créant des aberrations d’ordre élevé, va entrainer une augmentation de la profondeur de champ.
Ce nouvel implant sera destiné aux patients qui ne portent pas de correction optique en vision de loin et donc qui ne sont atteints que de presbytie et aussi aux patients à la fois myopes et presbytes.
Les patients hypermétropes a priori ne seront pas concernés par cet implant, car l’hypermétrope ayant un œil très court est très rarement éligible à la pose d’un implant Phake.

Quels sont les patients a qui l’on peut proposer une opération de la presbytie par implants phakes ?

  • Avec l’utilisation des implants phakes monofocaux selon la technique de la monovision (un œil en vision de loin et un œil en vision de près) :
    • À condition que l’état anatomique du patient soit compatible avec les implants phakes, il est possible de proposer cette technique comme une alternative au laser à tous les patients qui pour différentes raisons possibles ne sont pas opérables par laser Excimer (œil sec, cornée trop fine, cornée asymétrique etc.)
    • On pourra donc proposer cette technique à partir de 48/50 ans.
      L’avantage de la réversibilité de cette méthode, sans aucune séquelle, permettra d’envisager à partir de 57/ 60 ans environ, la réalisation d’une autre technique, la mise en place d’implants multifocaux, qui permettent encore une bien meilleure indépendance au port d’une correction optique. La technique des implants multifocaux n’est pas recommandée avant cet âge de 57/60 ans
  • Avec l’utilisation des implants phakes a profondeur de champ :
    • À condition que l’état anatomique le permette, il est possible de proposer cette technique dès l’âge de 45/48 ans :
      • Soit comme une alternative au laser chez les patients qui présentent une contre-indication à la chirurgie laser
      • Soit de première intention du fait des avantages potentiels de ces nouveaux implants phakes qui permettent la prise en charge de la presbytie.

Effectivement, la mise en place de ces implants phakes à profondeur de champ, présente 2 intérêts majeurs :

  • Pas de différence de vision entre les 2 yeux, les 2 yeux voient de loin et de près, ce qui ne risque pas d’entrainer l’inconfort lié à la monovision que l’on retrouve avec les techniques d’opération de la presbytie au laser
  • S’agissant d’une technique réversible sans aucune séquelle, nous pourrons proposer sans arrière-pensée et avec la même précision que si le patient n’avait jamais été opéré, la technique des implants multifocaux vers les 57/60 ans, technique qui donne les meilleurs résultats en termes d’indépendance totale au port d’une correction optique post opératoire et dont les résultats seront pérennes dans le temps, mais qu’il n’est pas conseillé de réaliser avant cet âge frontière.
    Effectivement, il est parfois difficile de proposer un implant multifocal chez un patient opéré quelques années avant par une technique de Presbylasik. Ceci est dû à 2 facteurs :
    • à la modification de la forme de la cornée par le laser qui rend le calcul de la puissance de l’implant multifocal un peu plus aléatoire, or la réussite de l’intervention par implants multifocaux est très dépendante d’un calcul précis. En cas d’imprécision, il pourra toujours être possible de réaliser une seconde intervention pour pallier à ce manque de précision
    • à l’induction d’aberration optique d’ordres élevés liées à l’hyperprolatisation de la cornée, ces aberrations optiques peuvent nuire à la qualité de vision si le patient devient porteur d’implants multifocaux.

Réalisation pratique d’une opération de la presbytie par implants phakes

L’opération par implants phakes prenant en charge la presbytie est strictement la même que celle pour une opération par implants phake de la myopie par exemple

Les modalités pratiques sont les suivantes :

  • Intervention ambulatoire avec présence à la clinique n’excédant pas 4 heures
  • Intervention réalisée sous anesthésie locale ou à la demande du patient pouvant être réalisée sous anesthésie générale
  • Possibilité quand l’intervention est réalisée sous anesthésie locale d’intervenir au niveau des deux yeux le même jour par contre sous anesthésie générale il faut dissocier les deux interventions et les pratiquer à environ une semaine d’intervalle ceci pour des raisons pratiques de logistique

Les différents temps de l’intervention sont :

  • Préparation de l’implant qui doit être positionné dans une cartouche afin de pouvoir être injecté à travers une petite incision
  • Réalisation d’une incision cornéenne de 2,8 mm après avoir injecté un produit viscoélastique permettant le maintien du volume du globe oculaire
  • Injection de l’implant à travers l’incision de 2,8
  • Positionnement des anses de l’implant en arrière de l’iris
  • Aspiration du produit visco-élastique
  • Suture cornéenne par un point

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