La chirurgie du cristallin clair avec mise en place d’implants multifocaux au même titre que la chirurgie de la presbytie par laser ou par implant phake est une technique qui permet de corriger non seulement la presbytie mais aussi les défauts de vision de loin, comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme.
C’est la technique chirurgicale de la presbytie sur laquelle nous avons le plus grand recul, puisqu’elle est pratiquée régulièrement depuis environ 15 ans.
Cette technique est plus que jamais d’actualité car les implants multifocaux ont fait de très grands progrès au niveau de leurs optiques permettant aujourd’hui d’avoir pratiquement un continuum de vision à toute distance.
De toutes les techniques chirurgicales de la presbytie, l’ablation du cristallin clair avec mise en place d’implants multifocaux est celle qui donne la plus grande indépendance au port d’une correction optique postopératoire, puisque près de 95 % des patients ne portent plus jamais de correction optique, aussi bien en vision de loin qu’en vision de près après l’intervention, les 5 % restants portant encore une correction optique très ponctuellement, comme par exemple pour la lecture des petits caractères en milieu peu éclairé et/ou parfois pour la conduite nocturne.

Quel est le principe optique de compensation de la presbytie par la multifocalité ?

La compensation de la presbytie par multifocalité repose sur le principe d’un partage lumineux et a pour but de donner à l’œil atteint de presbytie une image nette et de qualité, quelle que soit la distance de la cible observée.

La division de l’énergie lumineuse entrante, sur différents foyers (loin, intermédiaire, près), entraine une diminution de la vision des contrastes par rapport à un système monofocal. La performance d’un tel système multifocal dépend donc du niveau d’énergie lumineuse entrante.
Pour qu’un système multifocal soit performant dans son utilisation pratique, le niveau de l’intensité lumineuse entrante doit être suffisant pour que le foyer utilisé reçoive suffisamment de lumière.

La multifocalité repose sur deux principes optiques, appelés réfractifs ou diffractifs, même si aujourd’hui la plupart des implants ont désormais des optiques hybrides c’est-à-dire combinant plusieurs principes optiques.

La multifocalité réfractive

Un système multifocal réfractif comporte plusieurs zones de puissances réfractives différentes qui peuvent être, soit circulaires soit sectorielles. Les rayons lumineux entrants seront orientés vers un foyer plus ou moins proche dépendant de la puissance de la zone réfractive.

La multifocalité diffractive

Utilise un phénomène reposant sur la nature ondulatoire de la lumière et le principe de Fresnel
Repose sur le principe de déviation de la lumière à la traversée de milieux d’indice réfractifs différents
Un système optique diffractif est l’addition d’un système monofocal +/- torique et d’un réseau de diffraction constitué de marches de différentes hauteurs et de différentes largeurs, parfois au sein d’une même optique.
La largeur des marches est responsable de la quantité d’addition, quant à la hauteur des marches elle détermine la quantité de lumière qui est envoyée sur chaque foyer.

Qu'est-ce qu'un implant multifocal ?

Il s’agit d’une lentille (implant), introduite dans le sac cristallinien au préalable ouvert et vidé de son contenu (c’est le même principe que celui d’une chirurgie de cataracte avec mise en place d’un implant monofocal mais réalisé avant l’heure de la cataracte)
Le but de la mise en place d’un implant multifocal est donc de rendre le patient indépendant au port d’une correction optique à toutes distances.

Lorsqu’il y a une nécessité de corriger en plus de la presbytie un astigmatisme, on utilisera un implant multifocal torique, les implants multifocaux toriques ont les mêmes propriétés que les implants multifocaux, ils ne font que corriger en plus un astigmatisme.

Cet implant à une puissance calculée pour à la fois corriger les défaut de vision de loin éventuels du patient opérés (myopie, , hypermétropie) , un éventuel astigmatisme associé ( implant multifocal torique) et un principe optique réfractif, diffractif ou hybride c’est-à-dire combinant plusieurs principe optique, afin de compenser la presbytie.

La plupart des optiques multifocales sont aujourd’hui asphériques, ceci permettant une meilleure sensibilité aux contrastes et une diminution des dysphotopsies.

Si les implants aux principes optiques diffractifs et réfractifs sont utilisés depuis plus de 15 ans de façon régulière dans la compensation chirurgicale de la presbytie de nouvelles tendances sont actuellement développées.
Il s’agit des implants combinant différents principes optiques que l’on peut classer dans la catégorie des implants multifocaux « Hybrides »
Ces implants combinent plusieurs principes optiques comme par exemple la combinaison de la diffraction centrale et de la réfraction périphérique sur la même optique, ou encore de la diffraction, de la correction des aberrations chromatiques, de la profondeur de champ et/ou de l’apodisation.
Toutes ces innovations récentes ont 2 buts principaux :

  • Rendre ces implants plus polyvalents, c’est-à-dire efficaces non pas seulement en vision de loin et de près mais aussi en vision intermédiaire, ce qui compte tenu des nouvelles habitudes de vie, est devenu une nécessité pour de nombreux presbytes.
    La tendance actuelle est donc de donner un continuum de vision aux patients opérés, leur permettant d’avoir la plus grande indépendance au port de lunettes en post opératoire, quelle que soit la distance de vision sollicitée.
    Ceci a été rendu possible d’abord par le développement des implants multifocaux diffractifs tri-focaux puis par le développement de technologies combinées comme l’addition du principe optique de profondeur de champ avec pupillo- indépendance à celui de la diffraction bifocale classique
  • Diminuer les phénomènes photiques, notamment la perte de la sensibilité aux contrastes, les halos nocturnes et s’affranchir au maximum de la pupillo-dépendance (contribue à une meilleure transmission des contrastes en faible luminance)

Une tendance très récente est aussi le développement des implants à profondeur de champ que l’on pourrait qualifier d’implants multifocaux « soft ».
Ces implants ont été développés afin de minimiser les phénomènes photiques habituels rencontrés avec les implants multifocaux au détriment des performances en vision rapprochée (lecture).
Ils offrent donc une excellente qualité de vision de loin, une très bonne vision intermédiaire, permettant une indépendance totale au travail sur écran, et une vision de près satisfaisante dans un usage classique mais habituellement non suffisante pour la lecture rapprochée sans correction entre 35 et 45cm.

Il est aussi possible de panacher dans un œil et dans l’autre des implants au principes optiques différents mais complémentaires, de façon a procurer encore le meilleur compromis de vision à toutes les distances.
Cette tendance est moins fréquente aujourd’hui grâce au développement des implants hybrides à principes optiques complémentaires.

Quel recul avons-nous sur les implants multifocaux ?

Les premiers implants multifocaux sont apparus il y a plus de 30 ans ( 1997) mais leurs succès mitigés étaient dû non pas tant au principe optique de l’implant qu’à la technique chirurgicale employée à cette époque, qui nécessitait une incision cornéenne large et donc pouvait engendrer un astigmatisme dont l’effet diminue l’efficience d’une implantation multifocale.

L’ère moderne de la chirurgie du cristallin , avec l’avènement de la phacoémulsification par micro-incision, à permis le développement commercial des implants multifocaux, et l’amélioration au fil du temps des principes optiques rend aussi cette technologie plus performante.
L’efficacité et la sécurité de cette technique de phacoémulsification avec implantation multifocale, a induit le concept de chirurgie de la presbytie par ablation du cristallin clair et implantation multifocale depuis les années 2005 en France.

Intérêts et avantages des implants multifocaux

L’intérêt essentiel des implants multifocaux et de permettre, contrairement aux implants monofocaux qui ne procure qu’une seule distance de vision sans correction, à la fois une vision de loin excellente et une vision de près voire éventuellement aussi intermédiaire selon le principe optique utilisé.
Il y a donc plusieurs foyers de vision nette, ce qui rend possible la vision de loin, de près et intermédiaire sans correction optique additionnelle possible.
Actuellement on considère qu’avec un implant multifocal de dernière génération procurant un continuum de vision depuis l’infini jusqu’en lecture à 35 /40 cm, l’indépendance totale au port d’une correction optique est réalisée chez environ 95% des patients, les 5% restants devant porter une correction optique additionnelle de façon très ponctuelle, pour améliorer certaines situations comme la lecture rapprochée en faible éclairage etc.

Les patients porteurs d’un implant multifocal à profondeur de champ, on fait le choix de la qualité de vision de loin et celui d’une excellente vision intermédiaire au détriment d’une lecture facile sans correction optique et seront plus dépendants de lunettes en lecture rapprochée des petits caractères.

Effets secondaires et inconvénients des implants multifocaux

  • Vision de halos autour des sources lumineuses la nuit pouvant être gênants en conduite nocturne et augmentation de sensibilité à la lumière notamment en milieu très éclairé.
    • Ces effets secondaires sont très fréquents avec les implants multifocaux classiques, pratiquement constants, mais diminuent avec le temps (parfois sur plus de 1 an)
    • Ils ne restent invalidants que dans environ 1% des cas.
    • Ils sont beaucoup moins marqués avec les implants à profondeur de champ qui optimisent la qualité de vision de loin au détriment de la performance en lecture rapprochée
  • Nécessité de disposer d’un bon éclairage pour pouvoir lire facilement les petits caractères.
    • En l’absence de source lumineuse suffisante, il sera nécessaire de porter une correction optique pour la lecture rapprochée des petits caractères.
  • Le confort des patients en post opératoire nécessite souvent un temps d’adaptation que l’on appelle la neuro-adaptation. Ce temps est d’autant plus court que le patient est « jeune » et qu’il jouit d’une bonne plasticité cérebrale.
  • La mise en place des implants multifocaux nécessite une chirurgie du cristallin clair. Ce geste peut de façon exceptionnelle être responsable de certaines complications :
    • Œdème maculaire cystoïde
    • Infection endoculaire
    • Décollement de rétine (chez le myope)
    • Rupture capsulaire ne permettant pas la mise en place de l’implant multifocal

Quelle est la place de l’implantation multifocale parmi les techniques chirurgicales de compensation de la presbytie ?

Si l’on veut comparer les résultats obtenus avec les différentes techniques chirurgicales de compensation de la presbytie, il est possible de dire que la technique d’ablation du cristallin clair avec mise en place d’implants multifocaux est :

  • La technique qui donne la plus grande liberté et la plus grande indépendance au port d’une correction optique post opératoire. Il n’y a pas de notion de compromis (sauf pour les implants à profondeur de champ), c’est une véritable correction de la vision à toutes les distances, permettant aux patients de vivre sans lunettes ou lentilles
  • Seule technique dont l’effet est vraiment durable dans le temps, son effet réfractif est définitif dans la mesure ou le patient ne pourra jamais faire de cataracte et que l’effet réfractif obtenu par l’implant ne va jamais s’amenuiser.
  • Technique de traitement définitif de la presbytie et d’un éventuel défaut de vision associé, qui peut être réalisée chez l’hypermétrope et l’emmétrope à partir de 55/60 ans et chez le myope plus tardivement du fait des risques rétinien lié à l’ablation du cristallin dans un contexte de myopie, vers 60/65 ans, et sous couvert d’un examen rétinien normal.
  • C’est une technique qui peut être proposée en seconde intention, lorsque l’âge du patient le permettra, et qui viendra prendre le relai éventuel d’une chirurgie de la presbytie par laser ou implants phakes dont l’effet est soit moins performant soit moins durable.
    Il faut cependant dire que l’opération de la presbytie par implants multifocaux :

     

    • Ne pose pas de problème si le patient a eu au préalable une opération par implants phakes. En effet les implants phakes ne modifient pas le rayon de courbure cornéen et ne modifient en rien les calculs biométriques de la puissance de l’implant multifocal. Par ailleurs ils sont enlevés en quelques secondes et ce geste est réalisé en même temps que la pose des implants multifocaux
    • Est plus délicate dans sa précision après chirurgie au laser de la presbytie. Techniquement l’intervention est la même, ce qui change est le calcul de la puissance de l’implant multifocal, dont la précision est moindre du fait des modifications de la courbure cornéenne par le laser.
      Cette précision est indispensable au bon fonctionnement de l’implant multifocal. En cas d’imprécision mettant en cause le résultat une retouche est toujours possible.
      Par ailleurs la réalisation d’un Presbylasik va générer des aberrations optiques qui peuvent ensuite nuire à la qualité de vision avec un implant multifocal.

Quels sont les patients pouvant bénéficier d’une opération de la presbytie par implants multifocaux ?

Le premier but du bilan pré opératoire est de savoir si le patient est opérable ou non par les implants multifocaux.

  • Il existe de nombreux facteurs pouvant contre indiquer cette intervention :
    • L’âge : C’est une technique chirurgicale que l’on ne peut pas faire à tout âge, nécessitant l’ablation du contenu du cristallin, elle ne se réalise pas avant que le patient soit entre 57 et 60 ans, et plus tardivement si le patient est myope, vers 60/65 ans.
    • Les habitudes de vie : Il est déconseillé, du fait du risque de halos nocturnes autours des sources lumineuses d’opérer les patients dont la profession ou les activités récréatives les amènent à conduire régulièrement de nuit
    • L’état ophtalmologique du patient : Seuls les patients, dont les 2 yeux sont parfaitement sains et indemnes de toute pathologie en dehors de leur problème de presbytie et éventuellement d’un problème de vision de loin (myopie, astigmatisme, hypermétropie) pourront bénéficier d’une telle chirurgie.
  • Cette intervention ne peut être envisagée dans certains cas comme :
    • Une sècheresse oculaire sévère
    • Un état rétinien suspect pouvant évoluer vers une DMLA ou une rétinopathie (diabétique etc.)
    • Un glaucome évolutif ou ayant déjà dégradé le nerf optique
    • Une déformation asymétrique de la cornée, qu’elle soit liée à des antécédents d’interventions chirurgicales au niveau des yeux, ou à une pathologie oculaire (Kératocône, DMP etc.)
    • Une amblyopie, même relative

Bilan pré opératoire avant opération de la presbytie par implants multifocaux

Il devra répondre à 2 questions :

  • Le patient est-il opérable par implants multifocaux :
    • C’est l’examen ophtalmo général associé à des examens complémentaires (OCT, bilan de sècheresse, rétinographie, topographie etc.) qui le dira
  • Si oui :
    • Quel implant multifocal, selon quel principe optique, de quelle puissance etc.

Il est essentiel, si le patient est potentiellement opérable, de procéder avant toute chose à un interrogatoire du patient pour connaitre :

  • Son mode de vie
  • Ses attentes
  • Ses besoins visuels
  • Ses activités professionnelles et récréatives

L’analyse de ces différents critères permettra déjà de s’orienter vers le type d’implant multifocal le plus adapté aux exigences, attentes et mode de vie du patient.
Il faudra ensuite réaliser un bilan topographique et biométrique pour calculer la puissance de l’implant à poser, ceci est essentiel pour la bonne réussite de l’intervention.
La persistance d’un défaut réfractif est très pénalisante en matière d’implant multifocal, il faut donc impérativement que l’implant posé commence par corriger complètement les défauts de vision de loin éventuels dont est atteint le patient, et ceci se fait par le biais de la puissance de l’implant posé et par l’usage éventuel d’un implant torique en cas d’astigmatisme associé.

La persistance d’un défaut de vision de loin après l’implantation multifocale, peut, en cas de gêne, nécessiter une reprise chirurgicale ultérieure, afin de le corriger.

Déroulement pratique d’une intervention de la presbytie par implants multifocaux

L’intervention a lieu sur les 2 yeux à quelques jours d’intervalles.
Elle est réalisée en séjour ambulatoire qui ne dépasse pas trois heures à la clinique.
Elle est réalisée sous anesthésie locale avec cependant mise en place d’une perfusion pour pouvoir passer par voie intraveineuse des substances relaxantes pendant l’intervention.
Elle n’est pas douloureuse et dure environ 20 minutes par œil, préparatifs compris.

Elle consiste à réaliser une micro-incision cornéenne d’environ 2 mm, à ouvrir le cristallin, le vider de son contenu, pour finalement injecter l’implant multifocal.
En cas de mise en place d’un implant multifocal torique il faudra positionner l’implant selon un axe précis, déterminé en pré opératoire, et indiqué en per opératoire par un système de reconnaissance des structures oculaires.

Les suites opératoires sont le plus souvent très simples.
Il faudra suivre un traitement par collyres après l’intervention pendant environ trois semaines.
La récupération de la vision est très rapide en général en quelques heures, au maximum en quelques jours.
Le résultat est bien meilleur une fois que le deuxième est opéré.
Le résultat va ensuite s’améliorer sur plusieurs mois on parle de six mois à un an, il s’agit du phénomène de neuro adaptation.

Par ailleurs les phénomènes d’éblouissement et de halos nocturnes autour des lumières qui sont maximum en post opératoire immédiat, vont s’amenuiser sur six à 12 mois, sans forcément disparaitre complètement.

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