La chirurgie de la presbytie au laser représente la dernière avancée significative en matière de chirurgie réfractive au laser Excimer.
Elle est aujourd’hui considérée comme la technique de choix chez les jeunes presbytes, entre 45 et 55 ans.

Elle est préférentiellement destinée aux patients qui ont besoin d’une correction optique en vision de loin et de près, permettant ainsi d’améliorer à la fois la vision de loin et celle de près sans correction après chirurgie.
Elle est plus délicate à proposer mais éventuellement possible, chez les patients ne présentant aucun défaut de vision de loin, seulement une presbytie. Ces derniers peuvent, une fois opéré, avoir la sensation d’avoir une moins bonne vision de loin qu’en pré opératoire. Le test de simulation par lentilles est obligatoire chez ces patients avant toute intervention.

Ce n’est pas une technique qui permet de s’affranchir pour la plupart des patients, de corrections optiques dans 100% des cas.
On la considère comme une technique de compromis, qui permet une grande indépendance au port d’une correction lunette dans la vie de tous les jours, mais qui ne permet plus, surtout avec les années qui passent, d’être totalement indépendant au port d’une correction optique complémentaire dans certaines circonstances (par exemple conduite nocturne, lecture prolongée ou travail prolongé sur ordinateur)

Il existe 2 catégories de chirurgie au laser de la presbytie, la monovision simple par laser Excimer ou le Presbylasik, ces 2 types d’intervention se déroulent en pratique de la même façon, seul le profil de photo ablation du laser Excimer est différent.

Dans la technique de monovision simple, l’œil dominant est corrigé complétement pour avoir une vision de loin parfaite, alors que l’œil dominé dédié à la vision de près est myopisé d’environ 1.5D ( c’est la myopie sur cet œil qui permet la vision de près sans correction), alors que dans la technique du Presbylasik il y a une modification de l’asphéricité cornéenne qui est combinée au principe de la monovision.
L’asphéricité cornéenne induite augmente la profondeur de champ ce qui permet de minimiser le degré de myopie induite sur l’œil dominé (micro-monovision). Il y a donc moins besoin de laisser une myopie conséquente sur l’œil dominé, ce qui permet de diminuer la différence en vision de loin entre les 2 yeux, ce qui améliore le confort en vision de loin sans nuire à la vision de près.

LE BILAN AVANT CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE AU LASER

La majorité des explorations complémentaires réalisées avant chirurgie de la presbytie sont communes à toutes les chirurgies réfractives et doivent permettre de répondre à 2 questions fondamentales :

  • Le patient est-il opérable ?
  • Quelle est la technique la plus adaptée à son cas et notamment à ses attentes

Il faut néanmoins personnaliser le bilan car la chirurgie de la presbytie au laser a des spécificités :

L’âge du patient

C’est un critère important, la presbytie est un phénomène évolutif surtout entre 45 et 55 ans, opérer un patient dès les premiers signes de presbytie débutante expose au risque d’être assez rapidement moins efficace et d’avoir à faire une reprise chirurgicale assez rapidement.
Il est donc recommandé, excepté des motivations particulières, d’attendre environ 48/50 ans avant d’envisager une chirurgie de la presbytie au laser.

Les attentes et les besoins du patient

Il arrive souvent d’entendre des patients dire « je me fais opérer à condition de ne plus jamais porter de lunettes ».
Cette notion d’indépendance totale au port d’une correction optique post opératoire n’est pas réaliste pour la grande majorité des patients, surtout avec l’évolution dans le temps de leur presbytie.
La chirurgie de la presbytie au laser est une technique de compromis, qui donne une très grande liberté et une très grande indépendance aux lunettes, mais qui ne les suppriment pas dans toutes les circonstances, notamment en lecture prolongée ou en travail soutenu sur écran ou éventuellement aussi en conduite nocturne.
Il faut donc s’attarder sur les attentes du patient, l’analyse de ses besoins dans la vie professionnelle et dans ses activités ludiques, afin de savoir si le résultat escompté est compatible avec ses attentes et ses besoins.

La recherche de l’œil dominant et dominé

La notion de dominance oculaire est essentielle en matière d’opération de la presbytie au laser. Il est recommandé de toujours dédier l’œil dominant à la vision de loin sans correction et l’œil dominé à la vision de près sans correction.
La détermination de la dominance oculaire doit comprendre celle de la dominance motrice (Le test consiste à regarder un objet à travers un cercle formé par le pouce et l’index des deux mains réunies. L’œil dont l’occlusion entraine l’objet hors de ce cercle est l’œil dominant moteur) et celle de la dominance fonctionnelle (test du +1.5 sauteur, on place alternativement un verre de +1.5 D sur l’œil droit et l’œil gauche en testant la gêne induite en vision de loin. L’œil dont le brouillage génère la moindre gêne en vision de loin est l’œil non dominant)
Il arrive parfois que le patient n’arrive pas à déterminer de différence dans les tests effectués et qu’il n’est pas possible de déterminer l’œil dominant de l’œil dominé, imposant alors un essai de monovision alternativement sur chaque œil avec lentilles qui permettra de savoir s’il y a une différence de confort en vision de loin selon que l’on brouille la vision d’un œil ou de l’autre.

Le bilan de sècheresse oculaire

C’est un point essentiel en matière de chirurgie réfractive au laser, encore peut être plus essentiel à l’âge de la presbytie.
Effectivement à l’âge de la presbytie, la sècheresse oculaire est plus fréquente que chez un/une jeune myope par exemple.
Le principal effet secondaire indésirable de la chirurgie cornéenne au laser Excimer étant de majorer la sècheresse oculaire, il est essentiel de réaliser un bilan approfondit de l’état de la surface oculaire et d’explorer la phase aqueuse des larmes ainsi que l’état anatomique et fonctionnel des glandes de Mœbomius avant chirurgie au laser Excimer de la presbytie.
A l’issu de ce bilan, nous saurons si l’état anatomique et fonctionnel permet de réaliser une chirurgie au laser Excimer de première intention ou si il est nécessaire de mettre en place un traitement afin d’en améliorer l’état afin de préparer le patient à la chirurgie et qu’il aborde celle-ci dans les meilleures conditions. Dans certains cas le bilan de sècheresse oculaire, s’il est très perturbé, peut contre indiquer toute chirurgie au laser Excimer.

COMMENT SAVOIR SI LE PATIENT VA SUPPORTER D’AVOIR UN ŒIL DÉDIÉ A LA VISION DE LOIN ET UN ŒIL À LA VISION DE PRÈS ?

Il est recommandé de faire une simulation du résultat post chirurgie par le port transitoire de lentilles cornéennes pendant quelques heures à quelques jours si nécessaire.
C’est même obligatoire de le réaliser chez les patients qui présentent une excellente vision de loin sans correction, et qui ne sont atteint que de presbytie, ce qui représente le plus grand challenge en chirurgie de la Presbytie.

On va donc poser des lentilles sur l’œil du patient qui le mettront dans un état fonctionnel proche de ce qu’il est en droit d’attendre s’il se fait opérer de la presbytie au laser.
Chez le patient porteur de lunettes pour la vision de loin et de près nous placerons sur son œil dominant une lentille qui corrige sa vision de loin et sur son œil dominé une lentille qui lui permettra d’avoir une vision de près.
Chez le patient habituellement porteur d’une correction uniquement pour la vision de près donc doté d’une très bonne vision de loin, nous placerons une lentille uniquement sur son œil dominé pour lui permettre une vision de près sur cet œil.
Le test avec lentilles doit permettre de répondre à 2 questions :

  • Le confort en vision de loin est-il acceptable du fait d’avoir un œil réglé pour voir bien de loin sans correction et l’autre bien de près sans correction ?
  • La vision de près est-elle suffisante dans les activités courantes pour avoir un niveau d’indépendance au port d’une correction optique en vision intermédiaire et de près ?

Si le patient répond favorablement à ces 2 questions il est alors fonctionnellement éligible à une opération de la presbytie au laser.
Si le patient n’est pas satisfait, il est alors possible de faire d’autres essais en modulant la puissance de la lentille dédiée à la vision de près ou éventuellement en intervertissant l’œil réglé pour la vision de loin et de près sans correction.
Il arrive qu’aucune solution proposée ne soit satisfaisante ceci étant lié à l’incapacité fonctionnelle du patient à neutraliser le flou visuel interoculaire induit par la monovision, il est alors préférable dans ces cas de contre indiquer une chirurgie réfractive de la presbytie par laser Excimer.

QUELLES DIFFERENCES EXISTENT T’IL ENTRE LE PRINCIPE OPTIQUE DU PRESBYLASIK ET DE LA MONOVISION SIMPLE ? COMMENT SAVOIR QUELLE TECHNIQUE PRIVILEGIER ?

Les 2 techniques sont basées sur le principe de la monovision, à savoir un œil dédié à la vision de loin sans correction et un œil dédié à la vision de près sans correction.
Néanmoins, les profils d’ablation réalisés sur la cornée de l’œil dédié à la vision de près surtout par le laser Excimer différent selon les 2 techniques, la technique de la monovision pure n’est basée que sur le principe de la monovision alors que celle du presbylasik associe à la monovision une modification de la prolacité de la cornée permettant de diminuer l’importance de la monovision induite, on parle de micro-monovision.

La Monovision simple

Chez le patient myope : Le laser Excimer réalisera chez le patient myope un profil d’ablation classique lors d’une chirurgie au laser Excimer de la myopie en laissant une myopie résiduelle d’environ -1.5 D sur l’œil dominé dédié à la vision de près.

Chez le patient hypermétrope et emmétrope : Le laser Excimer réalisera un profil d’ablation classique lors d’une chirurgie d’hypermétropie au laser Excimer en sur corrigeant l’œil dominé du patient afin d’induire une myopie, cette myopie induite permettra la vision de près.

Dans tous les cas plus on laisse ou plus on induit de myopie résiduelle sur l’œil dominé meilleur sera la vision de près et plus le risque d’inconfort en vision de loin sera important, du fait de la différence de vision induite entre les 2 yeux

La technique de la monovision simple pour être efficace à moyen terme nécessite de laisser une différence conséquente entre les 2 yeux.

Le Presbylasik

Le principe est le même, un œil est destiné à la vision de loin et accessoirement aussi à la vision intermédiaire, l’autre étant essentiellement destiné à la vision de près et accessoirement à la vision intermédiaire.
Cependant la différence entre les 2 yeux est moins importante donc la gêne en vision de loin induite est moindre, on parle de micro monovision
Il y a aussi une notion de multifocalité ou plutôt de varifocalité, c’est-à-dire qu’il y a plus une notion de continuum entre la vision de loin et de près, une notion de vision continue entre les différentes visions.
Ceci est dû au profil d’ablation réalisé par le laser Excimer, qui dans le cadre du presbylasik modifie l’asphéricité de la cornée. On parle d’un profil d’ablation hyperprolate (on augmente la prolacité de la cornée, ce qui induit des aberrations sphériques qui jouent un role dans l’amélioration de la vision de près)
Ces aberrations sphériques induites sont responsables d’une augmentation de la profondeur de champ, et donc améliorent déjà la vision intermédiaire et la vision de près.
Cette augmentation de la profondeur de champ permet donc de réduire l’écart interoculaire en termes de puissance (l’œil dominé destiné à la vision de près sera donc moins myope que dans la monovision pure).

Sur quels critères peut se faire le choix de la technique ?

Moins la monovision est supportée notamment en vision de loin plus on préfèrera la technique du Presbylasik qui permet de réduire l’écart de correction entre les 2 yeux, donc le confort en vision binoculaire de loin sans correction.
Cependant les patients dont la taille de la pupille mesurée dans des conditions d’éclairage faible, est inférieure à 3mm, ne sont pas de bon candidats à la technique du Presbylasik, il sera alors préférable d’envisager une technique de monovision pure. Il peut en être de même chez les patients dont l’angle Kappa est très élevé.

Déroulement pratique d’une intervention de la Presbytie au laser

Que cela soit par la technique de la monovision pure ou celle du presbylasik la technique chirurgicale est la même.
Elle repose sur la technique du lasik qui est commune à toutes les chirurgies réfractives par lasik que cela soit pour une myopie une hypermétropie un astigmatisme ou une presbytie.
En matière de chirurgie réfractive au laser Excimer, 2 techniques existent, celle du laser de surface ou PKR et celle du Lasik.
A partir du moment où l’on doit traiter une presbytie ( et aussi une hypermétropie), la technique du laser de surface (PKR) n’est pas la technique de choix. Effectivement avec la technique du laser de surface, le remodelage post opératoire de l’épithélium va minimiser les effets de prolatisation et de myopisation induite, ce qui risque de minimiser de façon l’effet obtenu dans le temps et donc de ne pas rendre le résultat obtenu pérenne.
Il est donc largement recommandé de pratiquer exclusivement la technique du lasik si celle-ci est réalisable.

Celle-ci comporte plusieurs phases :

  • Séjour de 2 heures en clinique
  • Anesthésie uniquement locale (collyre anesthésiant)
  • Premier temps avec la réalisation d’un volet cornéen d’environ 100 microns au laser Femtoseconde
  • Second temps avec le remodelage de la cornée par la photoablation au laser Excimer sur le principe de la monovision pure ou du Presbylasik
  • Repositionnement du volet cornéen
  • Pose éventuelle d’une lentille pansement pour quelques heures afin de minimiser les sensations désagréables post opératoires

Évolution dans le temps d’une opération de la presbytie au laser

L’opération de la presbytie au laser, surtout si elle pratiquée en début de presbytie, n’est pas une intervention qui permettra avec l’évolution du temps d’obtenir une indépendance totale et pérenne au port d’une correction optique en vision de près.
Plus le temps va passer, plus la presbytie au moins jusque vers 55/58 ans va augmenter, et plus l’effet de prolatisation de la cornée aura tendance à s’amenuiser.

C’est la raison pour laquelle , la chirurgie de la presbytie au laser, est considérée comme une solution de compromis, destinée à faire patienter le patient récemment presbyte, dans de bonnes conditions d’indépendance relative au port de lunettes à toutes distances , avant soit une retouche au laser permettant de « rebooster » l’effet de compensation de la presbytie au laser, soit avant de réaliser une chirurgie plus pérenne avec la mise en place d’implants multifocaux, cette dernière n’étant raisonnablement pas pratiquée avant les 57/60 ans voir plus tard.
Il faut cependant remarquer que l’intervention d’ablation du cristallin et de mise en place d’implants multifocaux pose certains problèmes potentiels de précision et de qualité de vision, quand le patient a été préalablement opéré par une technique de chirurgie de la presbytie au laser. Ces particularités sont liées à :

  • La modification de la courbure de la face antérieure de la cornée induite par le laser qui peut être un biais dans les calculs biométriques de la puissance l’implant multifocal. Le calcul de cette puissance se doit, pour obtenir un résultat optimal, d’être le plus précis possible. En cas d’imprécision dans le calcul de la puissance de l’implant multifocal, il est possible de faire une retouche pour en améliorer la précision.
  • A l’induction d’aberrations optiques, liées à l’hyper prolatisation centrale de la cornée. Ces aberrations optiques peuvent être à l’origine d’une moins bonne qualité de vision chez les patients porteurs d’un implant multifocal.

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