Les documents ci dessous sont à lire impérativement.

Ils comprennent , des informations concernant votre intervention en période de COVID, un questionnaire , et une feuille de consentement.

 

Information

Madame, Monsieur

Nous vous demandons de nous signaler avant votre entrée dans l’établissement tout signe pouvant faire suspecter une infection à coronavirus

Vous allez bénéficier d’une intervention dans notre établissement. Depuis le début de la pandémie, nous avons pris des mesures très strictes.

Nous suivons les directives des autorités sanitaires et des sociétés savantes en particulier, par la mise en place de mesures barrières strictes afin de reprendre notre activité chirurgicale.

Toutes les précautions nécessaires sont prises pour éviter une contamination :

  • Une stratégie d’isolement et de séparation des patients est mise en œuvre au sein de l’établissement. Le secteur opératoire, le parcours, les personnels affectés aux différentes activités sont individualisés
  • Nous avons donc optimisé les flux de façon à ce que 2 patients au maximum soient présents en même temps dans l’établissement, et de plus dans des secteurs très éloignés.
  • Le port d’un masque ou d’une visière pour toutes les personnes à l’intérieur de l’établissement est obligatoire
  • L’ensemble du personnel présent dans l’établissement sera testé par prélèvement naso-pharyngé (PCR) toutes les 2 semaines.
  • Des règles de bio nettoyage ont été prises spécialement selon les préconisations.
  • Les blocs opératoires sont munis de filtres absolus HEPA H14Vous avez bien compris les mesures de prévention mises en place pour les soins qui sont proposés mais que le risque zéro n’existe pas , et que toute sortie du domicile quel qu’en soit la raison, peut être à l’origine d’une contamination ( pour vous comme pour nous )
    Il est par contre certain que les mesures de protection offertes sont certainement au moins aussi drastiques que ce que vous allez rencontrer dans n’importe quel établissement ouvert au publicSoyez assurés que tout est fait au sein de l’établissement pour que votre prise en charge soit la plus efficace et la plus efficiente possible sans rien céder en matière de sécurité. Il est donc essentiel aussi que vous respectiez avant, pendant et après vos soins toutes les préconisations médicales et sanitaires.

 

 

 

 

 


Il est par ailleurs nécessaire que vous soyez au courant des consignes et précautions prises dans le cadre de la protection de tous au sein de l’établissement :

 

Mesures mises en place pour vous et nous protéger :

  • Les accompagnants devront rester dehors. En aucun cas ne venir avec un mineur.
  • Le port du masque PERSONNEL sera obligatoire à votre arrivée dans la clinique, nous vous fournirons ensuite un masque chirurgical à votre entrée dans le bloc opératoire.
  • Merci de bien vouloir arriver UNIQUEMENT à l’heure précise du rendez-vous.
  • Nous avons espacé les rendez-vous, mais en cas de retard indépendant de notre ou votre volonté. Nous vous demanderons alors de bien vouloir patienter devant la porte, ou dans votre voiture, et nous vous préviendrons alors par téléphone ou sms
  • Un lavage des mains avec solution hydro-alcoolique sera fait à votre arrivée et votre sortie.
  • Merci d’éviter tout contact inutile avec le mobilier et les surfaces
  • La salle d’attente a été vidée de tous les magazines. Votre siège sera isolé.
  • Merci de prévoir votre propre stylo
  • Apportez tous vos documents et le dossier complet sans surtout oublier ceux qui doivent être remis signés.
  • Enfin, si par la suite vous êtes atteints par le Covid 19 pensez à nous prévenir pour que nous fassions placer les éventuelles personnes contact en surveillance renforcéeEn l’absence de ces éléments le RV sera automatiquement annulé.

Date : le ……/……/……

Nom Prénom :

Signature précédée de la mention : « Je certifie avoir pris connaissance de ces informations



CORONA VIRUS (COVID-19)

Questionnaire préalable à une intervention de Chirurgie Réfractive Laser en complément de la fiche de consentement dans le cadre de l’épidémie coronavirus Covid-19

 

NOM : …………………………………………  Prénom :……………………………………………..

Date de naissance :……………………………… Chirurgien :………………………………….

  1. Avez-vous respecté les règles de confinement jusqu’au 11 Mai 2020 ?
    ⧠ Oui ⧠ Non
  2. Appliquez-vous les recommandations de prophylaxie actuelles : distanciation physique, port de masques et utilisation de solutions hydro alcooliques préconisées par la Haute autorité de santé ?
    ⧠ Oui ⧠ Non
  3. Avez-vous été en contact étroit (en face à face, à moins d’1 mètre et/ou pendant plus de 15 minutes, sans masque ni pour vous ni pour le contact) avec une personne atteinte de COVID au cours des 15 derniers jours ou mise en quarantaine ?
    ⧠ Oui                     ⧠ Non
  4. Avez-vous réalisé un test de dépistage du COVID-19 ?
    ⧠ Oui ⧠ Non
    Si oui lequel :
    ⧠ Prélèvement naso pharyngé   ⧠ Test sanguin (sérologie)
    A quelle date : ………………………   Résultats :………………………………………….
  5. Présentez-vous ou avez-vous présenté au cours des 15 derniers jours précédant votre intervention l’un des symptômes suivants :


⧠ Fièvre à partir de 38°

⧠ Maux de gorge

⧠ Maus de tête
⧠ Toux sèche
⧠ Frissons
⧠ Douleurs musculaires
⧠ Difficultés respiratoires
⧠ Perte de goût
⧠ Perte d’odorat
⧠ Troubles intestinaux

⧠ Douleur thoracique
⧠ Engelures

⧠ Diarrhées

⧠ Nausées et/ou vomissement
Si oui, depuis combien de temps ? ………………………………………….

  1. Acceptez-vous d’informer votre Chirurgien ophtalmologiste en cas d’apparition de symptômes évoquant le COVID-19 durant les 2 semaines qui suivent l’intervention ?
    ⧠ Oui                    ⧠Non
  2. Une indication de chirurgie laser réparatrice a été posée.
    Souhaitez-vous, compte tenu de la situation sanitaire actuelle dont nous vous avons informé(e), reporter la date ultérieurement ou réaliser, pour des motifs personnels, cette intervention dans les jours à venir ?
    REPORTER NE PAS REPORTER
  3. Dans le cadre de l’appréciation Bénéfice/ Risque demandée par les autorités sanitaires merci de répondre à ces questions :
    1. Age :   < 30   30 à 40             40 à 50            50 à 60             > 60
    2. Êtes-vous concerné(e) par une de ces rubriques :
      • Antécedents de Maladie cardio vasculaire(Hypertension arterielle compliquée, accident vasculaire cérebral, coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade III ou IV
        ⧠ Oui               ⧠ Non
      • Maladie respiratoire chronique : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Diabète non équilibré ou avec complications : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Insuffisance rénale chronique dialysée : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Cancer évolutif sous traitement : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Immunodepression congénitale ou acquise ⧠ Oui ⧠ Non
      • Cirrhose hépatique au moins stade B : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Obésité avec IMC > 35 : ⧠ Oui ⧠ Non
      • Grossesse : ⧠ Oui ⧠ Non

 

Date : le ……/……/……

Nom Prénom :

Signature précédée de la mention : « Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis »

 

CONSENTEMENT EN PHASE COVID 19

 

Madame, Monsieur,

Vous présentez une amétropie  un défaut visuel qui peut être traitée par une prise en charge chirurgicale au laser. Celle-ci se déroule dans un contexte épidémique particulier lié au coronavirus. Vous avez souhaité bénéficier de l’intervention au laser, en tenant compte de votre état actuel, en ayant été informé des risques liés à la circulation du COVID 19 en cours , et en ayant été informé de la mise en place  d’un environnement sécurisé au sein de l’établissement dans lequel va se dérouler votre intervention, conforme aux recommandations en cours.

Même si le risque zéro ne saurait être garanti à 100%, toutes les mesures seront prises (distanciation sociale, masque patients et soignants, désinfection régulière…) pour assurer votre sécurité au sein de l’établissement face au risque du coronavirus. Les mesures prises seront consultables avant votre venue sur notre site internet et vous pourrez également les consulter sur demande au sein de l’établissement.

Cette fiche d’information à signer (en complément de la fiche d’information obligatoire spécifique liée à votre intervention) vise à porter à votre attention la situation particulière dans laquelle va se dérouler votre intervention.

Elle souligne également le souci que nous avons de vous informer et de vous offrir un environnement optimal en lien avec les équipes de la clinique de la vision Montpellier

 

Merci de bien vouloir cocher les cases suivantes :

J’ai bien compris le contexte particulier lié à la pandémie du coronavirus et j’ai bien reçu les informations qui confirment que la clinique a mis tout en œuvre pour éviter le risque de contamination par COVID 19 au cours de mon séjour ambulatoire

Je confirme que la gêne fonctionnelle de mon œil est actuellement suffisamment invalidante pour décider d’une opération malgré le contexte épidémique actuel

 

Nom :

Prénom :

Date :

Signature (fiche en 2 exemplaires) :