La chirurgie refractive du cristallin

Introduction :

La chirurgie de la cataracte a beaucoup évolué.

Il y a encore peu de temps cette chirurgie se limitait à enlever un cristallin opaque et à le remplacer par un implant dont on calculait la puissance pour essayer de redonner une bonne vision au patient, sans se soucier trop de la correction optique qu'il devrait porter en post-opératoire.
Grace à l'évolution des mentalités, et grâce à l'apparition des implants « premiums » le concept de chirurgie réfractive de la cataracte est né.

Il s'agit de prendre en compte les désirs de vision post-opératoires du patient, et de diminuer le plus possible sa dépendance à une correction optique après la chirurgie.

Ce concept s'est même étendu à la chirurgie du cristallin clair :

Il s'agit d'enlever le cristallin non pas parce qu'il est opaque mais parce qu'il pourra être remplacé par un implant qui corrigera les anomalies réfractives pré-opératoires (hypermétropie, astigmatisme, myopie, presbytie)

La chirurgie réfractive du cristallin clair présente cependant des différences par rapport à la chirurgie réfractive de la cataracte :

• Il s'agit d'une chirurgie « réfractive » donc ne faisant pas l'objet de remboursement par la caisse primaire d'assurance maladie.
• Il n'est pas recommandé d'enlever un cristallin clair avant 55 ans en général et il faut être plus restrictif encore chez le myope du fait de la majoration du risque de décollement de rétine.

Qu'il s'agisse d'une chirurgie de la cataracte ou d'une chirurgie du cristallin clair, nous avons la possibilité par cette technique, quand le cas du patient s'y prête, de corriger une myopie, une hypermétropie, un astigmatisme et même parfois une presbytie et de le rendre pratiquement libre de toute correction par lunettes après la chirurgie.

Réalisation pratique :

1. Bilan pré opératoire :

L'évaluation au cabinet va permettre de savoir si l'on peut proposer au patient une chirurgie réfractive de sa cataracte ou du cristallin clair.

Les buts de la consultation sont :

• De cibler les attentes du patient
• De faire un bilan clinique et des examens complémentaires permettant :
• De savoir si il n'y a pas de contre indication à la réalisation de cette technique (tous les patients ne sont pas éligibles)
• De déterminer le protocole opératoire, notamment le type et la puissance des implants qui seront utilisés.

2. La chirurgie :

Elle comprend 2 temps :

1er temps : L'ablation du cristallin :

• Se déroule sous anesthésie locale (anésthésie topique sans injection)
• Ablation du cristallin par phacoémulsification (technique d'ablation par ultra sons)
• En général les 2 yeux sont opéres à quelques jours d'intervalle

Chirurgie de la cataracte

2ème temps : La mise en place d'un implant réfractif encore appelé « implant premium »

Les implants dits premiums sont des implants « à valeur ajoutée », qui sont personnalisés à votre cas et qui remplissent des fonctions supplémentaires afin de vous rendre le plus indépendant possible au port d'une correction optique après la chirurgie.
Ils nécessitent une participation financière de votre part.

Il existe différents type d'implants « premiums » :

Les implants toriques :

Ils permettent de corriger une éventuelle myopie ou hypermétropie et en plus un astigmatisme et de vous libérer de vos lunettes en vision de loin.

Implants Toriques

Les implants multifocaux :

Ils permettent de corriger votre vision de loin et de près de façon à ne pratiquement plus jamais porter de correction optique dans la vie de tous les jours. Les implants multifocaux corrigent donc un éventuel défaut de vision de loin (myopie, hypermétropie) , mais aussi votre presbytie.

Implants Multifocaux

Les implants multifocaux utilisés dans notre centre sont essentiellement les implants Restor +3 ( Alcon ) et AT Lisa ( Zeiss ) qui sont les 2 références en matière de multifocalité.
Nous utilisons aussi 2 nouveaux implants aux concepts optiques originaux permettant une excellente vision intermédiaire ( ordinateur ) : l'implant Trifocal FineVision ( Physiol ) et l'implant Oculentis M Plus ( Topcon )

Pour les patients astigmates il existe des implants multifocaux toriques qui permettent aussi de ne pratiquement plus jamais porter de lunettes ou de lentille dans la vie de tous les jours. Les implants multifocaux toriques que nous avons l'habitude d'utiliser sont l'implant Acrilisa Torique de Zeiss , l'implant Restor Toric du laboratoire Alcon et l'Oculentis toric de chez Topcon
L'implant Multifocal Torique Oculentis M Plus T présente un concept original qui donne d'excellents résultats notamment en terme de qualité de vision et de vision intermédiaire ( ordinateur ) peut etre au dépend dans certains cas d'une vision de près parfois un peu moins performante pour la lecture des petits caractères.

Conclusion sur implants multifocaux et multifocaux toriques :

Ces implants rendent des services importants et permettent une grande indépendance aux port des lunettes.Il faut cependant savoir :

=> qu'ils ne garantissent pas l'absence totale de correction optique post opératoire . Environ 85 à 90% des patients ne portent plus du tout de lunettes, les 10 à 15% restant portent des corrections optiques de façon transitoire, pour améliorer certaines situations comme la lecture des petits caractères dans une ambiance sombre ou mal éclairée ou encore pour travailler sur ordinateur.

=> qu'ils entrainent souvent des halos en conduite nocturne, ceux ci diminuent avec le temps sans jamais disparaitre complètement mais ne sont vraiment gênants pour la conduite nocturne que de façon très rare voir exceptionnelle ( 1 à 2% de halos invalidants )

=> que la chirurgie de la presbytie par implants ou par toute autre technique est difficile chez le patient qui présente une vision de loin excellente ( emmétrope ) car la chirurgie de la presbytie chez ces patients entraine souvent une diminution de la qualité de leur vision de loin qui est naturellement excellente. Il faut que le patient accepte cette éventualité de perte légère de qualité de vision de loin pour pouvoir améliorer sa vision de près.

=> Tous les implants multifocaux ne se valent pas, certains sont meilleurs en vision de loin ou de près ou en vision intermédiaire, certains donnent moins de halos que d'autres.., certains une meilleure qualité en vision de loin mais un peu moins de vision de près, bref il faut choisir l'implant en fonction des attentes du patient, de son activité professionnelle ou de ses loisirs favoris ,afin de personnaliser cette étape importante de la chirurgie pour apporter la réponse la plus adaptée à son style de vie et à ses attentes.

Les implants accommodatifs :

Ils permettent aussi de corriger votre vision de loin et de près mais selon un principe optique diffèrent des implants multifocaux, avec des avantages et aussi des inconvénients par rapport à ces derniers.

Implants Accomodatifs

Conclusion :

En savoir plus sur les implants premiums.

La chirurgie réfractive de la cataracte ou du cristallin clair prend en compte vos souhaits visuels post opératoires de façon à ce que vous soyez le plus indépendant possible au port de lunettes ou de lentilles après la chirurgie, si possible à toute distance.

Elle est capable de corriger tous les défauts réfractifs existant en pré opératoire, à savoir une éventuelle myopie ou hypermétropie ou un astigmatisme qui sont des défauts de la vision de loin mais aussi la presbytie associée qui concerne la vision de près.

Tous les patients ne sont pas éligibles à une telle technique et seul un bilan pré opératoire permettra de déterminer si vous êtes un bon candidat.
Par ailleurs, en l'absence de cataracte, nous nous trouvons dans le cadre d'une chirurgie du cristallin clair qui répond :

• aux mêmes techniques,
• et aux mêmes exigences,

et :

• qui ne fait pas l'objet d'un remboursement par la caisse primaire ( remboursement possible par les mutuelles selon le contrat)
• et qui ne doit pas s'envisager avant environ 55 ans chez le patient hypermétrope et encore plus tard chez le patient myope , en fonction de son état vitréo rétinien ( risque de majoration de la fréquence du décollement de rétine )